Экскурсия легких у детей. Как расположены легочные границы у ребенка? Описание и методики проведения процедуры

Верхняя граница легких, т.е. высота стояния верхушек, у детей дошкольного возраста, не определяется, так как верхушки легких у них не выходят за ключицу. Определение высоты стояния верхушек легких у старших детей начинают спереди. Палец-плессиметр ставят в надключичную ямку, параллельно ключице, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх и медиально до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Границу отмечают по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от середины spina scapulae по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Палец-плессиметр устанавливается на середину плеча так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапецивидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Перкутируют сначала в сторону шеи до границы перехода ясного звука в тупой (внутренняя граница), затем от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука (наружная граница). Измерив расстояние между внутренней и наружной перкуторными границами, определяют ширину полей Кренига.

У старших детей определяют подвижность легочного края. Определив нижнюю границу при спокойном дыхании и отчеркнув ее дермографом, просят ребенка глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха, затем находят снова границу, то же самое делают на высоте сильного выдоха. Подвижность легочного края выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе.

Сравнительная перкуссия . Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и с левой стороны. Спереди: над- и под ключицами; с боков: по передней, средней, задней подмышечным линиям; сзади: по лопаточным и паравертебральным линиям (выстукивают перекрестно). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области располагается по межре­берьям. В межлопаточной области палец плессиметр располагается параллельно позвоночнику.

При выстукивании легких можно уловить следующие звуки:

1) ясный легочной звук

2) глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого (бедренного);

3)тимпанический звук (более высокий, чем звук над здоровыми легкими), приближаю­щийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями ки­шечника.

При помощи перкуссии можно определить и состояние лим­фатических узлов в области бифуркции трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных узлов.

Симптом Кораньи : проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В этом случае наличия притупление ниже указанных позвонков симптом считается положительным.

СимптомАркавина. Проводится перкуссия по передним под­мышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отри­цательный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным (следует помнить, что если палец плессиметр будет наложен на край грудной мышцы, то получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Симптом чаши Философова. Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине) В норме укорочение перкуторного звука отмечается на грудине- симптом отрицательный В случае наличия притупления отступя от грудины – симптом положительный. Это симптом выявляется при увеличении лимфатических узлов расположенных в переднем средостении.

Аускультация. Выслушиваются симметричные участки: верхуш­ка, передняя поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, под лопатками, паравертебральные области. Выслушивать ребенка так же, как и перкутировать, удобнее в сидячем положении, у маленьких детей лучше с отведенными в стороны или согнутыми в локтях и пригнутыми к животу руками. Тяжело больных можно выслушивать и в положении лежа, тем более что положение больного при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии.

При выслушивании необходимо определить характер дыхания. Различают везикулярное, жесткое, бронхиальное, пуэрильное дыхание. У детей первого года жизни (до 6 месяцев) дыхательный шум кажется ос­лабленным. При выслушивании здорового ребенка после 6 месяцев до 3-5 лет обычно прослушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлиненным выдохом (пуэрильное дыхание). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыхание приближается к жесткому или резкому ды­ханию. Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания:

Узкий просвет бронхов;

Большая эластичность и тонкая стенка грудной стенки, увеличивающие ее вибрацию;

Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани.

Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жесткого дыхания, возникающего при заболеваниях бронхолегочного аппарата, следует обращать внимание на его распространенность (жесткое дыхание, как правило, выслушивается на отдельных участках легких, пуэрильное - равномерное по всей поверхности) и сопутствующую ему другую симптоматику. Кроме того, необходимо отметить и звучность дыхания - различают: обычное, усиленное и ослабленное дыхание.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное про­ведение звука, чаще всего связанного с уплотнением ткани).

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки ис­пользуют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке стетоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком слов “кис-кис”, “раз-два-три” или крика (у маленьких детей). Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Симптом Домбровской . Выслушивают тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный) При уплотнении легочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Симптом Д Эспина. Проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка (слова “кис-кис”, “раз-два-три”). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области пер­вого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркции трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симп­том положительный).

Различают два вида перкуссии лёгких: топографическую и сравнительную.

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких включает в себя топографию верхушек лёгких, топографию нижнего края лёгких и определение подвижности нижнего лёгочного края, а также топографию долей лёгкого.

Спереди перкуссия проводится от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме верхушка легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы. При наличии хорошо выраженных надключичных ямок перкутируют по ногтевой фаланге. Сзади определение границы осуществляется от середины ости лопатки по направлению к остистому отростку VII-го шейного позвонка, на уровне которого она и находится в норме.

Диагностическую ценность имеет и определение ширины верхушек лёгких или полей Крёнига. Они определяются с двух сторон, так как важно оценить их симметричность. Перкуссия проводится по верхнему краю трапециевидной мышцы от её середины – медиально и латерально. В норме их величина равна 4 – 8 см. При поражении верхушки лёгкого туберкулёзным процессом с развитием фиброза величина поля Крёнига уменьшается на стороне поражения, а при эмфиземе легких – увеличивается с обеих сторон. Нормативы нижней границы лёгких приведены в таблице 3.

Таблица 3

Нормативы нижней границы лёгких

У выраженных гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже.

Подвижность нижнего лёгочного края определяют методом перкуссии по каждой топографической линии, обязательно на вдохе и на выдохе. В начале определяют нижнюю границу лёгкого при спокойном, дыхании, потом просят больного глубоко вдохнуть и на задержке дыхания перкутируют далее до притупления перкуторнорго звука. Затем просят больного сделать полный выдох и также перкутируют сверху вниз до появления притупления звука. Расстояние между границами полученного притупления на вдохе и выдохе соответствует подвижности легочного края. По подмышечным линиям она составляет 6 – 8 см. При оценке подвижности нижних краев лёгких важно обращать внимание не только на их величину, но и на симметричность. Асимметрия наблюдается при односторонних воспалительных процессах (пневмония, плеврит, при наличии спаек), а двухстороннее снижение характерно для эмфиземы лёгких,

Сравнительная перкуссия лёгких

Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При проведении сравнительной перкуссии следует соблюдать следующие условия:

а) перкуссию проводить в строго симметричных участках;

б) соблюдать тождественность условий, имеется ввиду положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов. Обычно используется перкуссия средней силы, но при выявлении очага, находящегося в глубине лёгкого, пользуются сильными перкуторными ударами.

Спереди перкуссию начинают с надключичных ямок, при этом палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Затем перкутируют саму ключицу и области 1-го и 2-го межреберья по среднеключичным линиям, при этом палец-плессиметр располагается по ходу межреберий.

На боковых поверхностях сравнительную перкуссию проводят по передним, средним и заднеподмышечным линиям, при поднятых руках больного. При перкуссии задней поверхности лёгких больному предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся и увеличивается межлопаточное пространство. Вначале перкутируют надлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно ости лопатки). Затем последовательно перкутируют межлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно позвоночнику). В подлопаточной области перкутируют сначала паравертебрально, а затем по лопаточным линиям, располагая палец-плессиметр параллельно рёбрам.

В норме при сравнительной перкуссии воспроизводится ясный лёгочный звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки, хотя следует помнить, что справа перкуторный звук определяется более приглушённым, чем слева, так как верхушка правого лёгкого расположена ниже левой и мышцы плечевого пояса у большинства больных справа развиты сильнее, чем слева и частично гасят звук.

Тупой или притуплённый лёгочный звук наблюдается при снижении воздушности лёгкого (инфильтрация лёгочной ткани), скоплении жидкости в плевральной полости, при спадении лёгкого (ателектаз), при наличии в лёгком полости, заполненной жидким содержимым.

Тимпанический перкуторный звук определяется при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), которая наблюдается при различных полостных образованиях: каверна, абсцесс, а также скопление воздуха в полости плевры (пневмоторакс).

Притуплённо-тимпанический звук возникает при условии понижения эластичности лёгочной ткани и повышении её воздушности. Подобные условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), в области полосы Шкоды при экссудативном плеврите, при обтурационном ателектазе.

1. Перкуссия легких спереди над ключицами (плессиметр расположен параллельно ключице)

2. Перкуссия по ключице

3. Перкуссия подключичной области до 4 ребра (плессиметр – параллельно ключице)

4. Перкуссия подмышечных областей по передней подмышечной линии

5. Перкуссия надлопаточной области (плессиметр – горизонтально)

6. Перкуссия межлопаточного пространства (плессиметр расположен вертикально), руками ребенок обнимает себя

7. Перкуссия подлопаточной области по лопаточной линии (плессиметр расположен горизонтально)

АУСКУЛЬТАЦИЯ легких у детей имеет большое значение. Положение при этом такое же, как и при перкуссии. Выслушиваются симметричные участки легких с обеих сторон. При проведении аускультации определяется характер дыхания, характер и локализация патологических дыхательных шумов – хрипов.

Характер дыхания: везикулярное – хорошо слышен глубокий вдох с буквой «Ф» и начало выдоха с буквой «х». Прослушивается у здоровых детей старше 6 лет. До 6 месяцев у детей грудного возраста прослушивается ослабленное везикулярное дыхание. Пуэрильное

(детское) – глубокий вдох с буквой «ф» и хорошо слышен почти весь выдох с буквой «Х». Прослушивается у детей с 6 месяцев до 3-5 лет. При заболеваниях характер аускультативных данных меняется: жесткое дыхание – жесткий с усиленной амплитудой вдох и жесткий с буквой «х» выдох. Выслушивается при уплотнении стенок бронхов. Бронхиальное дыхание – небольшой вдох с буквой «х» и глубокий выдох с буквой «х». Выслушивается в случае уплотнения легочной ткани. Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается: над гортанью; над трахеей; в межлопаточном пространстве на уровне Т3-Т4.

Амфорическое дыхание – бронхиальное дыхание приобретает дующий характер. Указывает на наличие инкапсулированной полости, связанной с бронхом. Ослабленное физиологическое дыхание выслушивается: у недоношенных детей, при избыточном развитии подкожно-жирового слоя. Патологическое ослабление дыхания над участком легочного поля отмечается при: пневмотораксе, экссудативном плеврите, переломе ребер, при уменьшении просвета бронхов за счет накопления мокроты.

Хрипы являются добавочным шумом и образуются при передвижении или колебании в воздушных полостях секрета, слизи, отечной жидкости и др. хрипы бывают сухие и влажные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые). Сухие хрипы выслушиваются при прохождении воздуха через суженные дыхательные пути. Мелкопузырчатые влажные хрипы выслушиваются при: бронхиолите; пневмонии; застое крови в малом круге кровообращения.

Крупнопузырчатые хрипы выслушиваются при отлипании мокроты на вдохе от стенок крупных бронхов.

У детей до 2-х лет нижние границы легких располагаются на одно ребро выше (из-за высокого стояния диафрагмы)

Определение верхних границ легких проводится у детей, начиная с 7-ми лет. Верхняя граница легких спереди находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига (ширина купола легкого) проводится от середины трапециевидной мышцы по напрвлению к шее и к плечу.
У старших детей определяют подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии. Подвижность легочных краев выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе.
При помощи перкуссии можно определить состояние лимфатических узлов в области корня легкого.

Симптом Кораньи: производится непосредственная перкуссия по остистым отросткам с VII-VIII грудных позвонков снизу вверх. В норме определяется притупление перкуторного звука за счет бифуркации трахеи у маленьких детей на II грудном позвонке, у старших детей - на IV позвонке. При наличии притупления ниже указанных позвонков (увеличение внутригрудных лимфатических узлов) симптом считается положительным.

Симптом чаши Философова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине (симптом отрицательный), если притупление отмечается в стороне от грудины – симптом положительный.

Симптом Аркавина: перкуссия проводится по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается – симптом отрицательный. В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука – симптом положительный (следует помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то последует притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Аускультация. Перед выслушиванием необходимо освободить носовые ходы ребенка от содержимого. Выслушивание легких проводится стетоскопом в симметричных областях справа и слева:

1. по передней поверхности грудной клетки:
* над- и подключичные ямки,
* 2-е межреберье,
* 4-е межреберье.

2. По боковым поверхностям грудной клетки:
* 2-е межреберье,
* 4-е межреберье,
* 6-е межреберье.

3. По задней поверхности грудной клетки:
* над лопатками,
* между лопатками - 2 уровня,
* под лопатками - 1-2 уровня (в зависимости от возраста).

При проведении аускультации оценивается:

* характер основного дыхательного шума – везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, усиленное. При выслушивании ребенка первого полугодия жизни дыхательный шум кажется ослабленным. Начиная с 6 – 18 месяцев жизни у детей выслушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлиненным выдохом (так называемое пуэрильное дыхание).
* побочные дыхательные шумы – хрипы, крепитация, шум трения плевры. Указываются их локализация, характер, звучность и фаза дыхания, в которую они выслушиваются.

Хрипы бывают: сухие – высокие (свистящие, пищащие), низкие (жужжащие, гудящие); влажные (крупно-, средне- и мелкопузырчатые, звучные, незвучные). Необходимо различать хрипы, исходящие из легочной и бронхиальной ткани от хрипов, проводимых из верхних дыхательных путей - так называемые оральные или проводные хрипы.
* бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации; предпочтительнее использовать шепотную речь. В норме речь ясно не выслушивается. Усиление бронхофонии отмечается при уплотнении легкого, ослабление – при наличии в плевральной полости жидкости, воздуха, повышенной воздушности легких.

При увеличении бронхиальных лимфатических узлов выявляется симптом д`Эспина: при аускультации над остистыми отростками, начиная с 7 – 8-го грудных позвонков снизу вверх во время шепота ребенка наблюдается резкое усиление проведения звука ниже 1 – 2-го грудных позвонков (симптомположительный).

Симптом Домбровской: выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани (пневмонии) они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Исследование сердечно-сосудистой системы включает:

* осмотр;
* пальпацию;
* перкуссию;
* аускультацию;
* измерение артериального давления;
* проведение функциональных проб.

Осмотр начинается с лица и шеи больного. Обращают внимание на:
* окраску кожных покровов;
* наличие патологической пульсации сонных артерий (симптом «пляски каротид») кнутри от грудинно-ключично-сосцевидных мышц (в норме отмечается только слабая пульсация сонных артерий);
* набухание и (или) пульсацию яремных вен кнаружи от грудинно-ключично-сосцевидных мышц (отмечается только при патологии – застой в системе верхней полой вены).

II. Осмотр и пальпация области сердца

Осмотр и пальпация области сердца проводятся одновременно.
При осмотре и пальпации описывается наличие или отсутствие деформации грудной клетки в области сердца.

Оценка верхушечного толчка

Первоначально верхушечный толчок определяется визуально. При отсутствии визуализации толчка, он определяется пальпаторно (ладонь исследуемого кладется в области левой половины грудной клетки у основания грудины параллельно ребрам). Затем проводят пальпацию кончиками 2-х–3-х согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок.

Характеристика верхушечного толчка:

* локализация (межреберье и отношение к срединно-ключичной линии; соответствует возрасту; смещена);
* характер: положительный (при систоле отмечается выбухание межреберных промежутков); отрицательный (при систоле – втяжение межреберных промежутков);
* ширина (площадь): локализованный (площадь в норме не превышает 1-1,5 см2); разлитой (у детей раннего возраста разлитым следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях);
* высота (амплитуда): невысокий (низко- или малоамплитудный), средней высоты (среднеамплитудный), высокий (высокоамплитудный);
* сила: ослабленный, средней силы, усиленный (приподнимающий);
* смещаемость в положении стоя, лежа, лежа на левом и правом боку;
* ритм: правильный, неправильный (аритмия);
* наличие дрожания (диастолическое дрожание при митральном стенозе).

3. Оценка сердечного толчка

Сердечный толчок определяется визуально и пальпаторно. Рука исследуемого кладется параллельно грудине на саму грудину и левую половину грудной клетки. В норме сердечный толчок не определяется.

Характеристика сердечного толчка:

* не определяется визуально, не пальпируется;
* определяется визуально, пальпируется (только при патологии);
* наличие симптома систолического или диастолического дрожания: систолическое дрожание совпадает с толчком, диастолическое определяется в интервале между сокращениями.

4. Оценка сосудистого пучка (2-е межреберье справа и слева у края грудины)

Сосудистый пучок оценивается визуально и пальпаторно.

Характеристика сосудистого пучка:

* наличие визуальной и пальпаторно определяемой пульсации, выбухания;
* наличие симптома систолического и дистолического дрожания.

5. Эпигастральная пульсация (для пульсации эпигастральной области сердечного происхождения характерно ее направление сверху–вниз–из-под мечевидного отростка, – и заметное усиление при глубоком вдохе):
* не определяется визуально, пальпаторно;
* если определяется (только при патологии): положительная или отрицательная;

III. Ортоперкуссия сердца

Непосредственная перкуссия. Данный вид перкуссии удобнее использовать у детей раннего возраста, прежде всего новорожденных и младенцев.
Опосредованная перкуссия применяется у детей всех возрастных групп.

1) Определение границ относительной тупости сердца (ОТС). Перед определением границ относительной тупости сердца необходимо перкуторно найти нижний край правого легкого для определения высоты стояния диафрагмы, затем „подняться“ на одно ребро вверх. Далее установить палец-плессиметр (концевую фалангу) в межреберное пространство перпендикулярно ходу ребра Определение границ сердца проводится в следующей последовательности:

* правая граница относительной тупости сердца;
* левая граница относительной тупости сердца;
* верхняя граница относительной тупости сердца.

Измерение поперечника сердечной тупости в детском возрасте необходимо для оценки динамики патологического процесса в виде изменения границ относительной тупости сердца.

Обратить внимание! Измерение поперечника сердца проводится сложением расстояний от правой границы до срединной линии тела и от срединной линии тела до левой границы.

ПРАВИЛА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Задача топографической перкуссии легких - определение границ легких (верхних и нижних) и подвижности нижних легочных краев. Это возможно сделать благодаря тому, что легкие, содержащие воздух, дают при перкуссии ясный (громкий) звук, а окружающие их ткани, не содержащие воздух, - тупой. Именно на определении 1ицы звука и основано определение границ легких.

1. Необходимо соблюдение правил и техники перкуссии вооб­ще (гл. 2).

2. Палец-плессиметр накладывают на грудную клетку парал­лельно предполагаемой границе органа.

3. Применяется тихая перкуссия.

4. Палец-плессиметр постепенно перемещают в направлении от ясного звука к тупому по вертикальным топографичес­ким линиям.

5. При перемещении пальца-плессиметра нельзя допускать скольжения его по коже, натягивание ее. Палец должен пе­реставляться с одной позиции на другую.

6. Определив при топографической перкуссии тупой звук, де­лают отметку границы органа по краю пальца-плессиметра, обращенному к области ясного звука, т. е. с той стороны, откуда «пришли», передвигая палец-плессиметр.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕРХНИХ ГРАНИЦ ЛЕГКИХ

Определение высоты стояния верхушек легких

1. Вначале определяют высоту стояния верхушек легких спере­ди: ставят палец-плессиметр над ключицей, затем, перкути­руя, перемещают его вверх и медиально до тех пор, пока яс­ный звук не сменится тупым, что соответствует высоте сто­яния верхушек, которую определяют с обеих сторон (рис. 79а).

2. Затем на каждой стороне (слева и справа) определяют высо­ту стояния верхушек легких сзади: перкуссию проводят отости лопатки вверх и медиально до тупости (рис. 79б).

Палец-плессиметр устанавливают в надключичную область перпендикулярно ключице (не касаясь ее) соответственно ее середине (можно ориентироваться на середину переднего края трапециевид­ен мышцы). Перкуссию проводят латерально к плечу, а затем медиально к шее до точки перехода ясного звука в тупой (рис. 79в).

Рис. 79. Определение верхних границ легких:

а - высоты стояния верхушек спереди; б - высоты стояния верхушек сзади; в - ширины полей Кренига

NB! Высота стояния верхушек легких в норме: спереди 3-4 см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига в норме - 4-7 см (слева на 1-1,5 см больше, чем справа).

Рис. 80. Определение нижних границ легких: а - спереди, б - сзади

Нижние границы легких в норме

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ПОДВИЖНОСТИ (ЭКСКУРСИИ) НИЖНИХ ЛЕГОЧНЫХ КРАЕВ

Подвижность нижнего легочного края - расстояние, на которое смещается нижняя граница легкого, определенная при обычном дыхании, вниз на высоте глубокого вдоха и вверх после максимального выдоха.

Дыхательная экскурсия - расстояние между крайними отметками нижней границы легкого, соответствующими глубокому вдоху I Iшальному выдоху.

1. Перкуторно находят нижнюю границу легкого при обычном дыхании и делают на коже отметку (рис. 81-1).

2. Затем, не убирая палец-плессиметр, предлагают больному сделать глубокий вдох и задержать дыхание. При этом край легкого опускается, и на том уровне, где была сделана отметка до вдоха, будет определяться ясный звук. Отсюда пер­куссию продолжают книзу, пока ясный звук не сменится ту­пым. Здесь делают новую отметку (рис. 81-2).

3. Далее больному предлагают сделать несколько дыхатель­ных движений, после чего максимально выдохнуть и задержать дыхание. Объем легких при этом уменьшается, и неточный край перемещается кверху. В этом направлении проводят перкуссию до ясного звука и делают третью отметку (рис. 81-3).

4. Измеряют расстояние между найденными таким образом отметками, которое и является величиной дыхательной же экскурсии нижнего легочного края.

Рис. 81. Схема определения подвижности (экскурсии) нижнего легочного края Нижняя граница легкого: 1 - при обычном дыхании; 2 - на высоте глубокого вдоха; 3 - при максимальном выдохе

Подвижность и дыхательная экскурсия нижнего легоч­ного края в норме:

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРКУССИИ

Патологические изменения в легких могут приводить к нению перкуторного звука, определяемого при сравнительном перкуссии, и (или) к изменениям границ легких, выявляемых при топографической перкуссии. С помощью перкуссии поставить диагноз какого-либо конкретного заболевания невозможно, но в сочетании с данными других исследований можно судить о совокупности симптомов, присущих определенному патологическому состоянию легких, т. е. о синдромной патологии.

Оценка результатов сравнительной перкуссии легких

Оценка результатов сравнительной перкуссии легких и голосового дрожания