Болезнь иценко кушинга симптомы у детей. Болезнь и синдром иценко-кушинга. Гормоны надпочечников и их роль

Cиндром гиперкортицизма (или Кушинг-синдром) − клинический синдром, обусловленный эндогенной гиперпродукцией или длительным экзогенным приемом кортикостероидов.

Классификация и этиология

Патогенез

Основные эффекты избытка глюкокортикоидов:

• со стороны сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем - повышенная активация ренина в почках, гиперстимуляция синтеза ангиотензина в печени, излишняя задержка воды и натрия, избыточная потеря калия, поражение почечных канальцев, диастолическая АГ, изменение сосудистой реактивности и повышение сосудистого тонуса, потенцирование глюкокортикоидами прессорного эффекта катехоламинов и других биогенных аминов;
• со стороны нервной и гипоталамо-гипофизарной систем - вегетативная дистония, подавление секреции гонадотропных гормонов, гормона роста, ТТГ, атрофия головного мозга;
• со стороны психоэмоциональной сферы - депрессия, психоз, эйфория в результате неадекватной выработки эндорфинов, апатия;
• со стороны обмена белков и состояния соединительной ткани - усиленный катаболизм белков, распад коллагеновых волокон;
• со стороны жирового и углеводного обмена - инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, гиперглюкагонемия, повышенное накопление гликогена в печени, усиление липолиза, увеличение висцеральной жировой ткани, повышение содержания общего холестерина и триглицеридов, снижение содержания ЛПНП;
• со стороны костной системы и минерального обмена - подавление костеобразования, усиление костной резорбции, деградация костного матрикса (уменьшение содержания органических веществ - коллагена и мукополисахаридов), избыточное выведение кальция с мочой, торможение процессов гидроксилирования кальциферола, снижение концентрации активных метаболитов витамина D в крови, снижение абсорбции кальция в кишечнике, подавление продукции остеокальцина;
• со стороны иммунной системы и крови - нейтрофилез, лимфоцитопения, тромбоцитоз, иммуносупрессия.

Клиническая картина

Симптомы:

• центральное, так называемое кушингоидное, ожирение (имеется у 90% пациентов), развивающееся вследствие специфического влияния глюкокортикоидов на жировую ткань, при этом масса тела увеличивается в основном за счет висцерального жира, хотя объем подкожно-жировой клетчатки уменьшается; отмечают увеличение окружности и покраснение лица - матронизм);
• изменения кожных покровов − сухость, истончение и атрофия эпидермиса, подкожные кровоизлияния, акне, гнойничковые и/или грибковые поражения, трофические нарушения;
• стрии (у 65%), часто ярко-багрового цвета, обычно более 1 см шириной, появляющиеся вследствие распада коллагена, истончения кожи и ожирения;
• гиперпигментация кожи, развивающаяся вследствие избыточной продукции АКТГ (потемнение кожных складок, послеоперационных рубцов, смуглость кожных покровов) или гиперсекреции андрогенов (чаще возникает в местах трения, в области кожных складок);
• мышечная атрофия (60%), возникающая преимущественно в поперечно-полосатой мускулатуре и приводящая к мышечной слабости − проксимальной миопатии;
• поражения сердечно-сосудистой системы (у 85%) − АГ, миокардиодистрофия, нарушения сердечного кровообращения, цереброваскулярные нарушения, венозный тромбоз, нередко тромбоэмболии;
• нарушение толерантности к глюкозе и явный СД (у 80%);
• депрессия и другие психологические нарушения;
• остеопенический синдром (40%), сопровождающийся болевым синдромом, у половины больных − переломами ребер и других костей скелета; при дебюте гиперкортицизма в подростковом возрасте наблюдают раннюю остановку продольного роста;
• нарушения половой функции вследствие подавления физиологических механизмов регуляции секреции гонадотропинов (65%);
• нарушения иммунитета, опосредованные иммуносупрессивным действием глюкокортикоидов (вторичный иммунодефицит), проявляющиеся пониженной сопротивляемостью организма к неспецифическим и специфическим инфекциям, малосимптомностью и хронизацией их течения, вялым и длительным заживлением ран (чаще встречается при суточной экскреции свободного кортизола >2000 нмоль/л).

Для установления источника гиперпродукции или дефицита гормонов практически всегда необходимо выполнение динамических проб: либо со стимуляцией при подозрении на недостаточность, либо с подавлением при подозрении на гиперфункцию.

Диагностика

Согласно приведенной выше классификации, наиболее часто (около 70-80%) имеет место гиперкортицизм центрального генеза, обусловленный неконтролируемой избыточной продукцией АКТГ клетками гипофиза. В более редких случаях (около 15-20%) диагностируется первичный гиперкортицизм и еще реже (не более 10%) АКТГ-эктопический синдром. Общим для всех этих состояний является избыток кортизола и связанные с этим эффекты.

Общеклинические исследования

У более чем половины пациентов с избытком уровня кортизола регистрируются нарушения углеводного обмена. Порой достаточно бывает определение тощаковой гликемии с целью верификации специфического типа сахарного диабета. В сомнительных случаях следует провести глюкозо-толерантный тест для выявления нарушения толерантности к глюкозе или нарушения гликемии натощак. Кроме этого следует обратить внимание на умеренное повышения уровня лейкоцитов в периферической крови без каких-либо сдвигов лейкоцитарной формулы. При биохимическом исследовании возможно снижение уровня калия в сыворотке крови.

Гормональные лабораторные тесты

Определение концентрация в плазме (сыворотке) крови базального уровня кортизола является наиболее простым способом определения избытка данного гормона. Концентрации кортизола в плазме изменяются в течение суток, что соответствует циркадному ритму. Для правильной интерпретации величины содержания кортизола необходимо учитывать такие условия, как время суток и уровень стресса. Ввиду этого проводят определение уровня исследуемого гормона в утренние часы и вечером. Нормальные значения содержания кортизолы в сыворотке крови до 09-00 часов утра составляют 200-700 нмоль/л (70-250 нг/л). В вечернее время (около 20-00 часов) значения кортизола сыворотки крови ниже и составляют около 50-250 нмоль/л (20-90 нг/мл). Уже на этом этапе можно выявить превышение нормативных показателей или нарушение циркадного ритма секреции кортизола. Всегда следует очень критически относится к небольшим превышениям по данным анализа. Это может быть связано с повышенным уровнем стресса, беременностью, ожирением, метаболическим синдромом. С целью нивелирования циркадных колебаний имеет преимущество исследование 24-часовой экскреции свободного кортизола с мочой. Этот тест имеет диагностическое преимущество перед базальным исследованием кортизола в сыворотке крови, хотя и обременителен для пациента. Тем не менее, значения кортизола в суточном анализе мочи от 10 до 125 нмоль/сут (3,5-45 мкг/сут) могут исключить наличие у пациента гиперкортицизма. Кроме указанных тестов в последнее время широко применяется метод определения уровня кортизола в слюне ввиду его простоты и высокой информативности.

Динамические тесты для выявления возможного избытка кортизола

Одним из важнейших методов выявления у пациента гиперкортицизма является ночная супрессионная проба с дексаметазоном или «малая дексаметазоновая проба» . Методика состоит в том, что пациенту утром натощак в 08-00 часов определяют уровень кортизола в сыворотке крови. Затем, в этот же день в 23-00 пациент принимает внутрь 1 мг дексаметазона. При повторном исследовании в 8 ч утра следующего дня концентрация кортизола в плазме у здоровых людей должна быть меньше 50 нмоль/л. Дексаметазон, как наиболее мощный супрессор АКТГ, подавляет обычное утреннее повышение гормонов гипофиза и, следовательно, снижает концентрацию кортизола в сыворотке. При отсутствии достаточной супрессии уровня кортизола на основании «малого дексаметазонового теста» проводят «большой дексаметазоновый тест» для установления источника гиперпродукции кортизола. Существует две модификации данной пробы. В классическом варианте проба длится 48 часов. В течение этого времени пациент принимает по 2 мг дексаметазона каждые 6 часов (суммарная доза 8 мг в сутки). Кровь для определения кортизола берут накануне пробы в 08-00 и на следующее утро после последнего вечернего приема дексаметазона. В сокращенном варианте большая проба аналогична малому тесту, но вместо 1 мг дексаметазона, пациент принимает 8 мг или 16 таблеток по 0,5 мг. Для повышения информативности пробы дополнительно определяют уровень АКТГ до начала теста и после его завершения. Интерпретация большой дексаметазоновой пробы представлена в таблице.

Таблица 2.4.1 - Интерпретация «большой дексаметазоновой пробы»

На основании результатов «большой дексаметазоновой пробы» возможно установление предполагаемого источника гиперпродукции кортизола. Это в дальнейшем позволяет организовать правильное и целенаправленное инструментальное обследование.

Инструментальное обследование

Основными методами визуализации надпочечников являются КТ и МРТ. В диагностике заболеваний надпочечников эти методы имеют примерно одинаковую информативность. Однако преимущество имеет КТ ввиду ее меньшей стоимости и более отчетливого изображения. Верхний полюс надпочечника появляется на томографическом срезе на уровне XI-XII грудного позвонка, чаще всего в виде небольшой полоски позади нижней полой вены. Слева от него лежит правая ножка диафрагмы и внутридиафрагмальный отдел брюшной части аорты. Справа расположена правая доля печени. Левый надпочечник обычно виден в виде буквы «Y» или треугольного образования, расположенного кпереди и медиальнее верхнего полюса левой почки. Корковое и мозговое вещества при КТ и МРТ не дифференцируются. Оба метода позволяют определить размеры надпочечников, выявить патологические образования и оценить их размер, форму, а также оценить плотность, что позволяет в дальнейшем проводить дифференциальный диагноз. Визуализация надпочечников показана при лабораторном подтверждении первичного гиперкортицизма. Метод УЗИ не является адекватным методом визуализации надпочечников. Исключение могут составить крупные опухоли более 2-3 см в диаметре. При лабораторной верификации гипофизарного источника гиперпродукции АКТГ проводится МРТ исследование гипофиза с внутривенным контрастным усилением. Это необходимо не только для окончательного подтверждения диагноза, но и для определения дальнейшей тактики лечения. Наибольшую сложность в топическом определении является поиск источника АКТГ-эктопической секреции гормоноподобной субстанции. Возможен вариант поиска образования с использованием КТ/МРТ по частоте локализации: карциноид бронхов (30%) и мелкоклеточный рак легкого (18%). Более редкие локализации представлены нейроэндокринными опухолями тимуса, кишечного тракта, поджелудочной железы, медуллярным раком щитовидной железы, феохромоцитомой и мезотелиомой. При отсутствии результатов возможно использование сцинтиграфии с помощью аналога соматостатина - октреотида, меченного 111In или метайодбензилгуанидин, меченный 123I либо 131I. Показано, что данная методика обладает очень низким числом ложноположительных результатов (1-5%). Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином является действенной неинвазивной методикой у пациентов не только с биохимически доказанной феохромоцитомой, но и с АКТГ-эктопией. Сцинтиграфия способна визуализировать довольно маленькие бронхиальные карциноиды размерами от 0,6 см, которые не определяются при КТ и МРТ. Внедрение современного метода ПЭТ-томографии позволяет значительно понизить количество ложноположительных результатов. Наиболее чувствительна данная методика в отношении метаболически активных опухолей либо феохромоцитомы при применении флуородезоксиглюкозы.

Из косвенных признаков гиперкортицизма практически в 100% случаев выявляется различной степени выраженности остеопороз. Для диагностики данного проявления применяется метод осевой рентгеновской денситометрии, при которой наибольшие изменения регистрируются в позвонках. При длительно протекающем гиперкортицизме изменения в позвоночнике носят настолько выраженный характер, что для диагностики достаточно выполнение рентгенографии нижне-грудного и поясничного отдела позвоночника с целью исключения патологических компрессионных переломов позвонков.

Лечение

АКТГ-зависимый гиперкортицизм

Болезнь Иценко–Кушинга:

• удаление опухоли, избыточно продуцирующей кортиколиберин и/или АКТГ;
• в случае невозможности обнаружения или радикального удаления опухоли, являющейся причиной заболевания, показана одно- или двусторонняя адреналэктомия;
• симптоматическое лечение, уменьшающее выраженность симптомов гиперкортицизма (антигипертензивная, остеотропная терапия и др.).

АКТГ-независимый гиперкортицизм

Кортикостерома (доброкачественная, злокачественная):

• адреналэктомия с опухолью;

Макронодулярная гиперплазия коры надпочечников:

• медикаментозная терапия ингибиторами надпочечникового стероидогенеза (в период предоперационной подготовки);
• одно- или двусторонняя адреналэктомия
• симптоматическое лечение, уменьшающее выраженность симптомов гиперкортицизма.

Микронодулярная гиперплазия коры надпочечников (синдром Карни): одно- или двусторонняя адреналэктомия.

Экзогенный (медикаментозный или ятрогенный) гиперкортицизм: уменьшение дозы или прекращение приема глюкокортикоидов (если это возможно) либо симптоматическое лечение, уменьшающее выраженность проявлений гиперкортицизма.

Функциональный гиперкортицизм (псевдокушингоидные состояния): лечение основного заболевания, приведшего к развитию симптомов гиперкортицизма.

Болезнь Иценко-Кушинга встречается у детей относительно редко, однако по тяжести течения занимает первое место среди эндокринных заболеваний. Чаще болеют дети старшего возраста, хотя в последнее время появляется все больше сообщений о заболевании детей младшего возраста.

Нарушения многих видов обмена при этой болезни бывают настолько тяжелыми, что вопрос о своевременной диагностике и лечении больных приобретает чрезвычайно важное значение.

Чаще первым проявлением болезни является ожирение. Подкожная жировая клетчатка распределяется в основном в верхней половине туловища, в области VII шейного позвонка (так называемый «климактерический горбик»), а конечности остаются тонкими. Лицо становится лунообразным, багрово-красным (матронизм). У детей младшего возраста распределение подкожной жировой клетчатки может быть и равномерным.

Почти у всех больных отмечается задержка роста , что вместе с ожирением приводит к обезображиванию. Задержка роста сочетается с поздним закрытием эпифизарных зон роста.

Появляется раннее половое оволосение, а истинное половое созревание задерживается. Это проявляется у мальчиков в задержке развития яичек и полового члена, в недоразвитии мошонки, у девочек - в гипоплазии матки и гипофункции яичников, в отсутствии набухания грудных желез, в отсутствии или прекращении менструаций. Могут появиться вирильное оволосение («борода», «усы», «бакенбарды»), рост пушковых волос на спине, вдоль позвоночника, на конечностях.

Нарушение трофики кожи является характерным признаком заболевания, что выражается в появлении полос растяжения - стрий. Они расположены обычно на нижней части живота, боковой поверхности туловища, ягодицах, внутренней поверхности бедер. Стрии могут быть единичными и множественными, цвет их - от розового до фиолетового. Кожные покровы становятся сухими, тонкими, легкоранимыми. Часто встречаются гнойничковые, грибковые поражения кожи, фурункулез. На лице, груди, спине появляются acnae vulgaris, на коже туловища и конечностей могут быть лишаеподобные высыпания. Отмечается акроцианоз. Кожа в области ягодиц сухая, цианотичная, холодная на ощупь.

Одним из наиболее частых проявлений болезни Иценко-Кушинга является остеопороз (разрежение) костного скелета. Уменьшается масса костей. Они становятся хрупкими, подвержены переломам. Поражаются плоские кости (череп, позвоночник, кости таза, стоп и кистей), реже трубчатые. Клиническое течение переломов имеет некоторые особенности: отсутствие или резкое уменьшение болевой чувствительности в месте перелома, а при заживлении - образование неадекватно массивной и длительно существующей мозоли.

Болезнь Иценко-Кушинга сопровождается изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы вследствие гипертонии, нарушения электролитного обмена, изменений гормонального баланса. Повышение артериального давления является почти обязательным, довольно стойким и ранним симптомом. Чем младше ребенок, тем значительнее повышение давления. Тахикардия наблюдается у большинства больных.

У больных часто отмечаются неврологические и психические расстройства. Характерной особенностью неврологической симптоматики являются многоочаговость, стертость, различная выраженность и динамичность. Часты нарушения психики ( , изредка мании, возбуждения и параноидные состояния, иногда суицидальные мысли); после достижения стойкой ремиссии болезни эти расстройства быстро исчезают.

У детей могут наблюдаться проявления стероидного диабета, который протекает без ацидоза.

Клиническая картина при болезни Иценко-Кушинга сходна с таковой при синдроме Кушинга и медикаментозном гиперкортицизме. Однако при синдроме Кушинга гирсутизм более выражен (у девочек отмечаются вирилизация и гипертрофия клитора, у мальчиков - увеличение полового члена). Рост детей обычно опережает фактический возраст, зоны роста также опережают паспортный возраст.

Медикаментозный гиперкортицизм связан с длительным приемом больших доз глюкокортикоидных препаратов. Он характеризуется прогрессирующей прибавкой в массе тела , появлением округлости лица, ростом пушковых волос на лице, конечностях, вдоль позвоночника. Диагноз ставят на основании данных анамнеза о длительном приеме глюкокортикоидов. Исчезает медикаментозный гиперкортицизм после отмены препарата.

Диагностика болезни Иценко-Кушинга основана на клинической картине, гормональных изменениях, данных рентгенологических исследований, изменениях биохимических показателей и периферической крови.

Большое значение придается гормональным исследованиям. Как правило, отмечается повышенное выделение 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) с мочой; экскреция 17-кето-стероидов (17-КС) может оставаться в пределах нормы или быть несколько повышенной.

Рентгенологическое исследование надпочечников с помощью введения кислорода в околопочечную клетчатку выявляет их гиперплазию. При рентгенологическом исследовании костей скелета, как правило, выявляется остеопороз в грудном и поясничном отделах позвоночника, в костях черепа и других плоских костях. Характерна задержка окостенения костей скелета, определяемая при рентгенографии костей кисти с лучезапястным суставом.

Изменения биохимических показателей крови проявляются в гипокалиемии и гипернатриемии, гиперхолестеринемии, гиперкальциемии, гипофосфатемии, в уменьшении активности щелочной фосфатазы. Содержание общего белка несколько повышается за счет глобулинов, содержание альбуминов понижено. В периферической крови повышаются содержание эритроцитов и уровень гемоглобина, отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилия, относительная лимфопения, эозинопения.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение.

Больная К., 13 лет, поступила в детское отделение Института эндокринологии с жалобами на быструю прибавку в массе тела (в течение года прибавила 10 кг), прекращение роста, красноту лица, появление полос растяжения на теле, головную боль, быструю утомляемость, отсутствие менструаций.

Наследственность не отягощена. Родители здоровы. В семье еще один ребенок 6 лет, здоров. Девочка родилась от второй нормальной беременности, первых родов; масса тела при рождении 3600 г. В раннем детстве росла и развивалась нормально. Перенесенные заболевания: корь, скарлатина, ветряная оспа.

С 11 лет без видимой причины стала увеличиваться масса тела, покраснело и округлилось лицо, появились розовые полосы на теле, избыточное оволосение на лице и конечностях.

При поступлении: рост 154 см, масса тела 76 кг. Кожа сухая, тонкая, шелушащаяся. Цианоз ягодиц, на коже живота розовые стрии. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена больше в области груди и живота, имеется «климактерический горбик». Конечности кажутся относительно худыми. Молочные железы развиты удовлетворительно. Оволосение лобка и подмышечных впадин. Границы сердца не определяются из-за ожирения больной. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Пульс 90-100 в минуту, АД 140/100 мм рт. ст. В легких хрипы не выслушиваются. Окулистом выявлена спастическая ангиопатия сетчатки. Невропатолог отметил явления диэнцефального синдрома на фоне остаточных явлений органического поражения головного мозга. Гинеколог при осмотре отметил отечность и цианоз наружных половых органов. Клитор не вирильный, гипоплазия матки.

Общие анализы крови и мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови: гипокалиемия, гипернатриемия, гиперхолестеринемия. Выделение 17-ОКС с мочой составило 36,5 мкмоль/с (норма 10,8 мкмоль/с), экскреция 17-КС - 21,6 мкмоль/с (норма 18,4 + 2,6 мкмоль/с). На фоне пробы с дексаметазоном выведение 17-ОКС понизилось до 12,6 мкмоль/с, 17-КС - до 4,2 мкмоль/с (проба положительная).

На рентгенограммах черепа, грудного и поясничного отделов позвоночника умеренно выраженный остеопороз. Турецкое седло нормальных размеров, с четкими контурами. Костный возраст соответствует паспортному. При исследовании забрюшинного пространства в условиях ретроперитонеума определяются увеличенные в размерах, треугольной формы надпочечники.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины, гормональных показателей и данных супраренографии поставлен диагноз: болезнь Иценко-Кушинга, среднетяжелая форма (см. рисунок).

Больной была проведена лучевая терапия - облучение гипофиза протонным пучком в дозе 9000 рад.

При контрольном обследовании через год после облучения отмечено, что состояние больной значительно улучшилось: она стала активнее, похудела на 10 кг, выросла на 5 см, исчез матронизм, побледнели и уменьшились стрии, исчезло оволосение на лице и конечностях. Нормализовалось АД. Все биохимические показатели нормализовались, содержание АКТГ в плазме крови понизилось до 86 нг/мл. У больной наступила клинико-лабораторная ремиссия заболевания.

Многообразие клинической картины болезни Иценко-Кушинга, вовлечение в патологический процесс многих органов и систем обусловливают сложность лечения этого заболевания.

Все методы лечения можно разделить на консервативные и хирургические. Консервативное лечение должно быть комплексным. Оно включает диетотерапию, лучевую терапию, медикаментозную патогенетическую терапию, а также применение анаболических стероидов и половых гормонов.

Детям, страдающим болезнью Иценко-Кушинга, назначают субкалорийную диету с ограничением углеводов и высоким содержанием белков и витаминов.

Наиболее патогенетическим методом лечения болезни Иценко-Кушинга является лучевая терапия. Большинство авторов считают, что в основе этого заболевания лежат нарушения гипоталамо-гипофизарной области с повышенным выделением АКТГ и облучение этой зоны подавляет гиперфункционирующие клеточные элементы, снижает выделение АКТГ и уменьшает гиперфункцию коры надпочечников.

В настоящее время на смену рентгенотерапии приходит более современный вид лучевой терапии - протонотерапия. Облучение проходит с помощью пучка заряженных частиц- протонов. Одномоментно к патологическому очагу (гипофизу) подводят дозу 8000-10000 рад. Преимущество этого вида лучевой терапии перед рентгено- и гамма-терапией состоит в высокой направленности протонного излучения, что позволяет добиться максимальной дозы в очаге при минимальной лучевой нагрузке на окружающие ткани. Облучение протонным пучком производится однократно.

Из медикаментозных препаратов в настоящее время применяют парлодел (бромокриптин), который подавляет выработку некоторых тропных гормонов гипофиза, в том числе и АКТГ, и хлодитан - токсичный препарат, вызывающий некроз коры надпочечников. Комбинация этих препаратов показана при нетяжелых формах заболевания. Хирургическое лечение болезни Иценко-Кушинга (тотальная адреналэктомия) показана при значительной длительности заболевания (более 4-5 лет), при быстром развитии и остром течении, при большой выраженности клинических проявлений (высоком АД с наклонностью к гипертоническим кризам, сердечной недостаточности). Оно быстро нормализует внешний вид и общее состояние ребенка, но в дальнейшем приводит к хроническому гипокортицизму, по поводу которого больные в течение всей жизни получают заместительную кортикоидную терапию. Любое стрессовое состояние может вызвать явления острой надпочечниковой недостаточности.

Дети, страдающие болезнью Иценко-Кушинга, нуждаются в постоянном медицинском наблюдении и уходе. Им рекомендуются ограничение школьной нагрузки, длительное пребывание на свежем воздухе. Они освобождаются от общих занятий по физической подготовке; им следует избегать резких движений, прыжков, которые могут привести к возникновению переломов позвоночника, протекающих без болевого синдрома.

При стойком повышении артериального давления детям назначают гипотензивные препараты, резерпин, мочегонные средства с целью профилактики гипертонических кризов.

Гиперкортицизм в детском возрасте является грозным сигналом эндокринного неблагополучия, поэтому при появлении первых его признаков (ожирение, стрии, избыточное оволосение) необходимо сразу же обратиться к педиатру-эндокринологу. Только своевременная диагностика и лечение ребенка позволят избежать тяжелых осложнений и инвалидизации.

Синдром гиперкортицизма (код по МКБ 10) — это комплекс симптомов, которые проявляются под воздействием повышенного синтеза гормона коры надпочечников.

Патология может проявляться в любом возрасте у любого пола.

Синдром отличается от болезни тем, что во втором случае гиперкортицизм возникает вторично, а патология гипофиза первична.

В медицине различают три вида гиперкортицизма, которые основываются на разнице причин возникновения патологии:

• экзогенный ;
• эндогенный ;
• псевдо-синдром .

Во врачебной практике также встречаются случаи юношеского синдрома гиперкортицизма. Юношеский гиперкортицизм также выделен в отдельный вид и обусловлен возрастными гормональными изменениями в организме подростка.

Экзогенный

Под влиянием внешних причин, таких как применение для лечения лекарственных средств, содержащих глюкокортикоиды может развиться ятрогенный или экзогенный гиперкортицизм.

В основном он проходит после отмены провоцирующего патологию лекарства.

Эндогенный

Факторами развития эндогенного гиперкортицизма могут быть следующие причины:

• (микроаденома гипофиза);
• опухоли бронхов;
• опухоли яичек;
• опухоли яичников;
• опухоль или .

Провоцирующей опухолью бронхов или половых желез чаще всего бывает эктопированная кортикотропинома. Именно она вызывает повышенную секрецию кортикостероидного гормона.

Псевдо-синдром Иценко-Кушинга

Неистинный гиперкортицизм возникает по следующим причинам:

• алкоголизм;
• беременность;
• прием оральных контрацептивов;
• ожирение;
• стрессы или затяжные депрессии.

Наиболее часто причиной псевдо-синдрома становится сильное отравление организма алкоголем. При этом любые опухоли отсутствуют.

Факторы риска

Симптоматически синдром проявляется следующими специфическими признаками:

1. Ожирение, с ярко выраженным отложением жира на лице, шеи, животе. При этом конечности истончаются. Для синдрома характерно луновидное лицо.
2. Нездоровое покраснение щек, которое не проходит.
3. На животе появляются синюшные растяжки.
4. Могут проявиться угри.
5. Происходит возникновение остеопороза.
6. Нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, гипертония.

Такие нарушения, как депрессии или длительные мигрени, могут быть как причиной гиперкортицизма, так и его симптомами. Кроме того, аппетит при таком нарушении эндокринной системы часто становится непомерным.

Для пациента, страдающего синдромом Иценко-Кушинга, характерно наличие пигментации в местах, где часто происходит натирание кожи одеждой.

Юношеский

Гиперкортицизм у детей встречаются по причине гиперплазии коры надпочечников. Симптомы данного заболевания могут проявиться уже в год.

При наличии характерной симптоматики, схожей с признаками синдрома у взрослых, у детей возникают следующие проявления:

• восприимчивость к болезням;
• плохое развитие умственных способностей;
• слабое физическое развитие;
• порок сердца.

Если заболевание проявилось до подросткового периода, то может начаться преждевременное половое созревание. Если болезнь проявила себя в подростковый период — то будет наблюдаться задержка полового развития.

Если новорожденный ребенок проявляет все признаки патологии, то вполне возможно, что у него . Более чем в 80% заболеваний синдромом Иценко-Кушинга в возрасте до года, причиной становится доброкачественная опухоль коры надпочечников.

У женщин

В 10 раз чаще, чем мужчины, синдромом гиперкортицизма заболевают женщины. Основная возрастная категория заболевших — средний возраст.
У женщин он проявляется следующими симптомами:

1. Повышенное оволосение на губах, груди, руках и ногах.
2. Наблюдается аменорея, ановуляция.
3. Гиперкортицизм у беременных провоцирует выкидыш или возникновение порока сердца у ребенка.

У женщин чаще чем у мужчин проявляются тяжелые формы остеопороза. Фактически, такое проявление болезни может привести к серьезным формам инвалидности еще до наступления климактического периода.

Синдром гиперкортицизма приводит к снижению либидо как у женщин, так и у мужчин. У последних он проявляется еще и импотенцией.

Типы гиперкортицизма

В типологии синдрома Иценко-Кушинга выделяют два вида патологии: первичный и вторичный.

Первичный гиперкортицизм выявляется при нарушении самих надпочечников, при появлении функциональной опухоли коры. Такие новообразования могут возникнуть и в других органах, например, половых железах.

Вторичный гиперкортицизм связан с изменениями гипофиза, когда новообразования в гипоталамо-гипофизарной системе провоцируют гормональный всплеск.

Как может протекать синдром?

Патология может быть скрытой, при слабом повышении синтеза гормона, и ярко выраженной.
Медики выделяют три формы проявления недуга:

1. Субклинический гиперкортицизм , встречается на раннем этапе или при малых формах опухолей, проявляется повышенным АД, нарушением функции половых желез.
2. Ятрогенный возникает вследствие воздействия лекарственного препарата для лечения ревматических заболеваний, крови. При трансплантологии органов выявляется в 75% случаев.
3. Функциональный или эндогенный гиперкортицизм выявляется при серьезных патологиях гипофиза, при сахарном диабете. Особого наблюдения требуют пациенты с юношеским .

До 65% случаев приходится на ятрогенный гиперкортицизм.

Степени

По тяжести течения болезни различают три степени:

1. Легкую при незначительном ожирении, нормальном состоянии сердечно-сосудистой системы.
2. Среднюю при развитии проблем с железами внутренней секреции, повышении веса больше чем на 20% собственной массы тела.
3. Тяжелую при развитии тяжелых осложнений и сильного ожирения.

По скорости развития заболевания и его осложнений можно выделить: прогрессирующую форму (срок развития патологии полгода — год) и постепенную форму (от 1,5 лет и более).

Диагностика

Для диагностики данного заболевания используют следующие методы:

• анализ крови на и кортикостероиды;
• гормональные пробы мочи;
• рентген головы, костей скелета;
• МРТ или КТ головного мозга.

Диагноз ставится четко при наличии всех исследований. Его следует дифференцировать с сахарным диабетом и ожирением.

Лечение

При гиперкортицизме разных форм требуется разная терапия:

1. Ятрогенный гиперкортицизм лечится отменой гормонального средства
2. При возникновении гиперплазии коры надпочечников применяют лекарства для подавления стероидов, например, Кетоконазол или Митотан.
3. При возникновении новообразования применяют хирургический метод и химиотерапию. В медицине для лечения рака желез используют лучевую терапию.

Дополнительно применяют:

• мочегонные;
• глюкозоснижающие;
• иммунномодуляторы;
• успокоительные;
• витамины, кальций.

Если пациенту удалили надпочечники, то до конца жизни ему придется .

Современный метод лапароскопия применяется в случаях адреналэктомии. Он безопасен для пациента и обладает минимальным сроком реабилитации.

Осложнения

При отсутствии лечения или быстром течении болезни, могут возникнуть опасные для жизни пациента осложнения:

• нарушения в работе сердца;
• кровоизлияния в мозг;
• заражение крови;
• тяжелые формы пиелонефрита с необходимостью проведения гемодиализа;
• травмы костей, в том числе перелом шейки бедра или перелом позвоночника.

Состоянием, требующим принятия быстрых мер по оказанию помощи, считается . Он приводит к тяжелым поражениям систем организма, а также к коме. В свою очередь бессознательное состояние может спровоцировать летальный исход.

Прогноз лечения

Выживаемость и выздоровление зависят от .
Наиболее часто прогнозируют:

1. Процент смертельного исхода составит до половины всех случаев диагностированного, но нелеченого эндогенного гиперкортицизма.
2. При диагностике злокачественной опухоли выживает до 1/4 всех пациентов, которые лечат ее. В противном случае летальный исход наступает в течение года.
3. При доброкачественной опухоли возможность выздоровления достигает до 3/4 всех пациентов.

Пациенты с положительной динамикой течения болезни должны всю жизнь наблюдаться у специалиста. При динамическом наблюдении и приеме необходимых препаратов такие люди ведут нормальный образ жизни без потери его качества.

Болезнь Иценко-Кушинга - заболевание, возникающее в результате поражений на уровне головного мозга в области гипоталамуса или гипофиза. Это вызывает увеличение продукции выработки АКТГ (адренокортикотропный гормон, вырабатываемый гипофизом), который чрезмерно усиливает работу надпочечников (парные железы, лежащие на верхней стороне почек). У человека с данной патологией повышается артериальное давление , кожа становится мраморного цвета, а лицо - лунообразной формы, появляются багряно - красные полосы в области живота и бедер, происходит отложения жира в определенных участках тела, нарушается менструальный цикл и т.д. Заболевание в 5-10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин в возрасте 20-40 лет. Оно может наблюдаться у подростков в период полового созревания, а иногда и у детей и людей старше 50 лет. Симптомы болезни были впервые описаны в 1924 г. одесским невропатологом Николаем Иценко и в 1932 г. канадским нейрохирургом Харви Кушингом. Первый ученый предполагал, что причина кроется в нарушении работы гипоталамуса, а второй - связал ее с опухолью гипофиза. В настоящее время доказано, что патология возникает после сбоев в функциях обоих структур головного мозга.

Как работает гипоталамус, гипофиз и надпочечники?

1. Гормон - биологически активное вещество, вырабатываемое специальными органами или клетками в одной части организма и регулирующее деятельность органов и тканей в других частях тела.
2. Железа внутренней секреции (эндокринная железа) - орган, вырабатывающий и выделяющий гормоны или другие вещества в кровь.
3. Гипоталамус - отдел головного мозга массой 4 г., контролирующий обмен веществ, работу эндокринных и половых желез.
4. Гипофиз - железа внутренней секреции, расположена у основания головного мозга человека и оказывает влияние на рост, развитие, обменные процессы организма.
5. Надпочечники - парные железы внутренней секреции человека, лежащие на верхней стороне почек.

1. Чувство жажды, голода и насыщения.
2. Сон и эмоциональные состояния.
3. Половую функцию.
4. Дыхание и кровоснабжение.
5. Процессы запоминания и обучения.
6. Терморегуляцию - совокупность физиологических процессов, направленных на поддержание относительно постоянной температуры тела человека.
7. Диурез - количество мочи, выделенное за определенное время. У человека суточный диурез в среднем составляет 1200-1600 мл.

• Ацидофильные (эозинофильные) - клетки, содержавшиеся в 30-35 % , которые окрашиваются кислыми красителями в красный и оранжевый цвет.
• Базофильные – охватывают до 10 % всей массы. Для их обнаружения используют щелочные красители. Некоторые из клеток - кортикотропоциты - вырабатывают АКТГ (адренокортикотропный гормон).
• Хромофобные – предшественники эозинофильных и базофильных клеток. В аденогипофизе их содержится 60%.

Надпочечники закладываются на 6-8 неделе беременности . Окончательное их формирование происходит на третьем году жизни. Они имеют разную форму: левый представлен в виде полумесяца, правый - в виде пирамидки. Размер каждого составляет примерно 6×3×1 см, вес – около 4-5 г. В надпочечниках выделяют поверхностную (корковый слой) и внутреннюю (мозговой слой) части. Обе железы одеты в капсулу из соединительной ткани. Корковый слой разделяется на 3 области:

1. Клубочковая (наружная) зона – занимает 15 % коры, образует минералокорти-коиды.
2. Пучковая (средняя) зона – составляет 75% коркового слоя, вырабатывает глюкокортикоиды и небольшое количество андрогенов.
3. Сетчатая (нижняя) зона – вырабатывает андрогены, немного эстрогены и глюкокортикоиды.

• Андрогены (андростендион, дегидроэпиандростерон, тестостерон и др.),
• Эстрогены (эстроген , эстрадиол, эстрон и др.),
• Минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон),
• Глюкокортикоиды (кортикостерон, гидрокортизон, кортизол).

• Андрогены – у женщин и мужчин развивает вторичные половые признаки, либидо.
• Эстрогены - стимулируют рост и развитие женских половых органов и вторичных половых признаков у женщин.
• Минералокортикоиды – задерживают воду в организме (в пространстве между клетками).
• Глюкокортикоиды – способствуют разложению белков и жиров на более простые компоненты, снижают всасывание кальция из кишечника и иммунитет организма, повышают артериальное давление, усиливают выделение желудочного сока, образуя «стероидные» язвы.

Кроме того, одной из важных функций является контроль гормона гипоталамуса – кортиколиберина. Высокое содержание глюкокортикоидов, а именно кортизола в крови, задерживает выработку кортиколиберина, в свою очередь он снижает образование АКТГ в гипофизе. В конечном итоге, АКТГ угнетает работу коры надпочечников, и содержание кортизола в крови уменьшается. Если же глюкокортикоидов будет мало в крови, то весь процесс, описанный выше, пойдет наоборот. Гормон гипоталамуса повысится, он в свою очередь усилит выработку АКТГ, и последний увеличит кортизол в крови. В этом заключается механизм регуляции гипоталамо-гипофизарной – надпочечниковой системы.

Причины болезни Иценко–Кушинга

Каждый из этих факторов может запустить следующий механизм: кортиколиберин (гормон гипоталамуса) начинает вырабатываться в больших объемах, этим он вызывает усиленную продукцию АКТГ (гормона гипофиза), а последний увеличивает работу коры надпочечников в 4-5 раз. В норме повышенное содержание в крови кортизола (гормона надпочечника) должно снизить образование кортиколиберина. Но причина, вызвавшая заболевание, не дает это сделать. В итоге, все гормоны продолжают синтезироваться в огромном количестве.

Симптомы болезни Иценко-Кушинга

Кожа. Кожные покровы становятся сухими, багрово-мраморными, шелушатся. В местах сильного трения отмечается усиление пигментации. В области ягодиц, бедер, живота, молочных желез, подмышечных впадин выделяются широкие полосы сине-фиолетовых до темно-красных оттенков. Их появление связано с разрушением белков под действием усиленной выработки глюкокортикоидов (гормонов надпочечников). Кожа истончается до такой степени, что видны кровеносные сосуды. Сами сосуды ломки, что любое воздействие на них вызывает повреждения. По этой причине у больного можно увидеть кровоподтеки и раны различной величины и глубины, которые очень долго заживают. Нельзя не отметить 2 важных симптома – гирсутизм и вирилизм - оба развиваются в результате повышенного содержания андрогенов. Гирсутизм – рост волос у женщин по мужскому типу. Появляются усы, борода, растительность на груди и животе.

Вирилизм – явление, когда лицо и тело человека, независимо от пола, покрывается большим количеством волос, превышающую норму в несколько раз. А на голове они выпадают и образуют лысины. Часто на теле можно заметить гнойничковые высыпания, язвы и фурункулы (воспаление потовых и сальных желез кожи).

Подкожная жировая клетчатка и ожирение. Ожирение является одним из основных симптомов и встречается в 95 % случаев. Перераспределение его по всему телу не одинаково. Лицо приобретает округлую форму, напоминающую луну («лунообразное лицо). Другим отличительным признаком может быть отложение жира в области седьмого шейного позвонка в виде небольшого холмика («климактерический горбик» или «буйволовый тип»). Этот позвонок, точнее его отросток, можно прощупать сзади на шее (самую выступающую часть), если сильно наклонить голову вперед. Значительное утолщение подкожно - жирового слоя происходит также в зоне живота и груди. Все эти признаки объясняются действием в повышенном содержании кортизола (гормона надпочечника), который способствует ускоренному образованию липидов (жиров) в организме.

Костная система. При болезни Иценго-Кушина в 95 % поражается костная система. Повышенное содержание глюкокортикоидов (гормонов надпочечников) с одной стороны - разрушает белки , являющиеся основой кости, а с другой – уменьшает всасывание кальция в кишечнике. Таким образом, кальций, который придает прочность костной системе, поступает в нее в малом количестве. В итоге развивается заболевание под названием «остеопороз ». Оно охватывает в основном кости лица, черепа, позвоночника, стоп и кистей. Происходит изменение их размеров и формы, которые чаще всего сопровождаются тяжёлыми переломами и сильной болью. У взрослых происходит уменьшение роста на 10-20 см., а у детей – полная его задержка.

Мышечная система. Так же как и в предыдущем случае, повышенное количество глюкокортикоидов разрушает и белки мышц. Это приводит к похуданию рук и ног, в них появляется слабость до такой степени, что больной не может поднять небольшой груз или встать без чужой поддержки.

Дыхательная система. Под действием гормонов надпочечников снижается иммунитет. Организм становится чувствительным ко всем инфекциям. На этом фоне развиваются бронхиты (воспаление бронхов), пневмонии (заболевание, поражающее легкие и мелкие бронхи), туберкулез (инфекционная болезнь, часто хроническая, вызываемая особой бактерией Коха и поражающая лёгкие, кости, суставы, кишечник и другие органы).

Сердечно-сосудистая система. Одним из первых признаков болезни Иценко-Кушинга в 95% случаях - повышение артериального давления. Если не принимать меры по его понижению до нормы, у человека может развиться сердечная недостаточность . Она характеризуется следующим: сердце реже сокращаясь, тормозит движения крови по сосудам организма, и все органы и ткани начинают испытывать нехватку кислорода, необходимого для их работы. Такое состояние больного может довести до летального исхода.

Пищеварительная система. При данном заболевании наблюдается изжога (жжение) в пищеводе, «стероидные» язвы желудка и начального отдела кишечника, вызванные глюкокортикоидами. Страдает и печень: не может выполнять все надлежащие ей функции.

Мочевыделительная система. Существует несколько причин, которые создают проблемы в почках и мочевыводящих путях. Одна из них – сниженный иммунитет усиливает их восприимчивость к инфекциям. Формируется пиелонефрит – заболевание, поражающие почки и характеризующееся высокой температурой тела и болями в пояснице. Вторая причина – вымывание из костей кальция, усиливает выведение его с мочой. Это способствует образованию камней в мочевыделительной системе и развитию мочекаменной болезни . Третий фактор – повышенное артериальное давление разрушает почки таким образом, что на их месте разрастается соединительная ткань. Так развивается нефросклероз, который поднимает давление. Образуется замкнутый круг и все процессы повторяются друг за другом, ухудшая общее состояние организма.

Нервная система и психика. В предыдущих системах был описан остеопороз, который разрушая кости, давит на нервы, проходящие возле них. Это воздействие вызывает такую сильную боль, особенно в верхних частях рук и ног, что больной не может сделать малейшего движения. Со стороны психики наблюдается снижение памяти и интеллекта, частые депрессии, повышенная эмоциональность или наоборот – безразличие ко всему окружающему. При длительном течении заболевания со значительным ухудшением появляются мысли о самоубийстве.

Эндокринная и половая системы. В 35-40% пациентов наблюдается «стероидный» сахарный диабет, вызванный глюкокортикоидами. Сахарный диабет – заболевание, возникшее в результате эндокринных нарушений, которые повышают сахар в крови и нарушают обмены белков, жиров, углеводов, минералов, воды и солей. При болезни Иценко-Кушинга у обоих полов происходит снижение либидо. У женщин в 70% случаев отсутствует менструация, сами органы (матка, яичники) уменьшаются в размерах. Беременность в таких ситуациях практически невозможна. А в случае, когда она бывает, всегда заканчивается выкидышем. Если эта патология проявилась в детском возрасте, половое развитие ребенка останавливается.

Диагностика болезни Кушинга

1. Для постановления диагноза болезни Иценко-Кушинга, первым нашим шагом будет оценка наличия симптомов перечисленных выше. Самые частые из них: ожирение, повышенное артериальное давление, специфический рост волос и окраска кожи, остеопороз и боль, нарушение менструации и снижение либидо, психические расстройства. У данной патологии несколько форм проявления признаков: легкая (симптомы слабо выражены), средняя (можно обнаружить большинство симптомов, но осложнения не будут наблюдаться), тяжелая (проявление всех симптомов с осложнениями). По течению заболевания выделяют две формы: прогрессирующая (развивается несколько месяцев) и торпидная (длится несколько лет).
2. Вторым шагом станет исследование крови и мочи разными методами, где обнаружится повышенное содержание гормонов из системы гипоталамус – гипофиз – надпочечники и их конечных продуктов разложения.
3. Третий - методы обследования, которые должны подтвердить болезнь Иценко-Кушинга и исключить все другие патологии, что очень с ней схожи. К ним относятся: рентгенография костей черепа, позвоночника, конечностей; магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) головного мозга – могут подтвердить разрушение костной системы и наличие опухоли гипофиза. УЗИ, МРТ, КТ, ангиография, радиоизотопная визуализация надпочечников покажут увеличение их размеров и оценят степень функционирования каждого слоя. Диагностические пробы с метопироном и дексаметазоном окончательно уничтожат сомнения по поводу правильности постановки диагноза.

Лечение болезни Иценко-Кушинга

• Лечение причинного фактора болезни можно разделить на хирургические, лучевые и медикаментозные методы, которые могут сочетаться или использоваться индивидуально в зависимости от формы и тяжести течения заболевания.

• Из хирургических - выделяют адреналэктомию (одностороннее или двустороннее удаление надпочечников), уничтожение надпочечников (путем введения контрастного вещества, разрушающего их структуру) и вырезание опухоли гипофиза.
• Из лучевых – используют рентген , гамма и протонную терапию.

• В медикаментозный метод входят две группы препаратов: агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин (парлодел), резерпин, дифенин, ципрогептадин), и противоопухолевые средства, ингибиторы синтеза стероидов (хлодитан, элиптен, митотан, мамомит). Первая группа лекарственных веществ активирует дофаминовые рецепторы нервной системы, и гипоталамус начинает «понимать», что в крови слишком много кортикостероидов, поэтому ему необходимо уменьшить выделение своего кортиколиберина, чтобы снизить работу гипофиза, который угнетет функции надпочечников. Вторая - задерживает синтез всех гормонов коры надпочечников.
• Симптоматическое лечение. При наличии сахарного диабета соблюдают строгую диету и принимают препараты, снижающие сахар в крови – бигуниды и сульфаниламиды. В тяжелых случаях используют инсулин. При артериальной гипертензии назначаются антигипертензивные вещества центрального действия (резерпин, адельфан и др.) и мочегонные лекарства. При сердечной недостаточности требуются сердечные гликозиды или препараты дигиталиса. Для лечения остеопороза применяют витамин D , кальцитонины, бифосфонаты, которые восстанавливают белковую структуру кости, увеличивает всасывание кальция из кишечника и тем самым повышают его включение в протеиновые матрицы. Соли фтора и анаболические стероиды способствуют усилению костеобразованию. При снижении иммунитета назначают препараты, которые его повышают за счет усиленного роста и созревания главных компонентов – лимфоцитов .

Чем отличаются болезнь и синдром Кушинга?

Под синдромом Кушинга понимают совокупность всех изменений, которые происходят в организме при повышенном выделении кортикостероидов, а также внешние проявления данного нарушения. С точки зрения медицины это понятие совпадает с понятием «гиперкортицизм». У синдрома Кушинга могут быть различные причины. Речь идет о любом внутреннем или внешнем воздействии на организм, которое стимулирует выработку кортикостероидов.

Причинами синдрома Кушинга могут быть следующие нарушения:

• опухоль надпочечника, продуцирующая гормоны;
• паранеопластический синдром (встречается редко, при опухолях легких, средостения и некоторых других органов );
• длительный прием больших доз кортикостероидных препаратов – так называемый медикаментозный гиперкортицизм;
• опухоль гипофиза (болезнь Кушинга ).

При болезни Иценко-Кушинга воздействие на клетки надпочечников происходит следующим образом:

• Гипоталамо-гипофизарная система в мозге в норме вырабатывает так называемый адренокортикотропный гормон (АКТГ ). При болезни Иценко-Кушинга в гипофизе (шишковидная железа мозга, контролирующая работу эндокринной системы ) образуется микроопухоль, повышающая выделение АКТГ.
• АКТГ попадает в кровь и воздействует на клетки в коре надпочечников. При избытке этого гормона клетки увеличиваются в объеме и количестве.
• Подстегиваемая адренокортикотропным гормоном, кора надпочечников вырабатывает больше кортикостероидных гормонов, и возникает гиперкортицизм (синдром Кушинга ).
• Повышение уровня кортикостероидов в крови должно улавливаться гипофизом и вызывать снижение выработки АКТГ (механизм обратной связи ). Однако из-за опухоли или патологических изменений в железе этого не происходит.
• Постепенно возрастает и уровень АКТГ и уровень кортикостероидов в крови. Они воздействуют на клетки-мишени, вызывая нарушения в работе различных органов и систем и приводя к появлению характерных симптомов.

Дифференциальная диагностика причин гиперкортицизма

Бывает ли гиперкортицизм у детей?

Синдром Кушинга представляет собой значительное увеличение концентрации кортикостероидных гормонов в крови. Эти гормоны регулируют множество обменных процессов в организме и могут повлиять на работу самых разных органов. В детском возрасте, когда многие ткани организма все еще находятся на стадии роста и развития, гиперкортицизм особенно опасен.

Чаще всего медикаментозным или хирургическим путем врачам удается снизить уровень кортикостероидных гормонов. Однако если их действие было достаточно долгим, могут развиться некоторые осложнения и остаточные явления, которые отразятся в будущем на здоровье и жизни в целом. Именно поэтому считается, что гиперкортицизм у детей протекает тяжелее, хотя статистически летальный исход у детей и подростков встречается реже, нежели у взрослых.

Последствиями гиперкортицизма у детей могут быть следующие нарушения:

• Искривление костей . Гормоном, создающим основные проблемы в организме при синдроме Кушинга, является кортизол. Под его влиянием из костей начинает вымываться кальций (развивается остеопороз ). Из-за этого костная ткань теряет свою прочность. Очаги роста, которые есть в костях у детей и подростков, исчезают, а сами кости становятся более хрупкими. Первыми страдают обычно плоские кости (кости черепа, тазовые кости ) и лишь в тяжелых случаях – трубчатые (кости конечностей ). В разгар заболевания нередки случаи переломов костей. Из-за плохого усвоения кальция такие переломы заживают медленно, а кости могут срастись неправильно. Поэтому у людей, страдавших в детстве от гиперкортицизма, могут обнаруживаться видимые косметические дефекты, связанные с искривлением костей.
• Задержка роста . Задержка роста также связана с остеопорозом, описанным выше. Проблема заключается в том, что расти перестают не только плоские и трубчатые кости, но и позвонки. Без срочного эффективного лечения они могут менять свою форму, сжиматься, вызывая боли, связанные с ущемлением спинномозговых нервов. Так как полноценное лечение гиперкортицизма и нормализация обменных процессов в организме обычно требует определенного времени (месяцы, иногда и годы, в зависимости от причины, вызвавшей синдром Кушинга ), дети начинают сильно отставать в росте от сверстников.
• Патологическое ожирение . Под влиянием кортизола происходит перераспределение жировой клетчатки в организме. Ребенок начинает набирать вес (несмотря на отставание в росте ). Ожирение может остаться после нормализации уровня гормонов и представлять определенные проблемы в будущем. Мышечная ткань при этом постепенно атрофируется, из-за чего конечности становятся несколько тоньше.
• Проблемы с кожей . Избыток кортикостероидов может вызывать у подростков сухость кожи, ее шелушение, способствовать появлению угревой сыпи . В тяжелых случаях развиваются и более серьезные инфекционные процессы (пиодермия и др. ). Как правило, эти заболевания не представляют серьезной опасности для здоровья или жизни, но могут отразиться на психологическом состоянии ребенка и, тем более, подростка.
• Психоэмоциональные расстройства . Отчасти их появлению способствуют косметические дефекты, которые сопровождают течение болезни. С другой стороны, при гиперкортицизме происходит и прямое воздействие гормонов на центральную нервную систему. У ряда больных развивается угнетенное состояние, депрессия , иногда и мысли о суициде (характернее для подростков ). В этих случаях вмешательства психолога в процесс лечения недостаточно. Важно снизить уровень гормонов, так как без этого психологическая помощь не возымеет должного эффекта.
• Нарушения полового созревания . У пациентов с гиперкортицизмом часто начинается избыточное и раннее оволосение. Причем волосы растут по мужскому типу. При высокой концентрации гормонов и отсутствии лечения возможно развитие гирсутизма. Этот синдром заключается в росте у девушек волос по мужскому типу (на верхней губе, подбородке, груди, спине ). Может наблюдаться гипертрофия (увеличение ) половых органов - клитора и полового члена. При этом само половое созревание нередко задерживается или, наоборот, ускоряется.

Лечение детей с гиперкортицизмом требует особого внимания. Обычно ими занимается педиатр-эндокринолог. Основные направления в лечении схожи с таковыми у взрослых. Однако следует оказывать сопутствующую психологическую поддержку. На длительный срок ограничивают занятия спортом и нагрузки в целом. Дело в том, что они повышают риск переломов или деформации костей, замедляют рост ребенка. Своевременная диагностика и вмешательство врачей, а также правильно подобранный курс лечения могут не допустить осложнений или остаточных явлений в будущем.

Какая диета при болезни Иценко-Кушинга?

Определенной диеты следует придерживаться в случае следующих осложнений:

• Остеопороз и уролитиаз (камни в почках ) . Оба этих осложнения связаны с вымыванием кальция из костной ткани (деминерализация ) и его скоплением в почечных лоханках после фильтрации крови. Для нормализации уровня кальция рекомендуется не употреблять насыщенные жирные кислоты (основные источники – маргарин, масло, майонез ). Увеличить же следует долю продуктов, содержащих витамин D, так как именно он способствует усвоению кальция. Такими продуктами являются яйца, кисломолочные продукты, сыр. Употребление творога, молока и других продуктов, богатых кальцием, будет иметь неоднозначное действие. С одной стороны, это может укрепить кости, с другой – ускорить образование камней в почках.
• Ожирение . Избыток кортизола влияет на образование жировой ткани и электролитный баланс, способствуя отекам. Для облегчения состояния рекомендуется уменьшить количество потребляемого натрия (прежде всего, соль ), животных жиров, а в тяжелых случаях и жидкости (до 1,5 – 2 л в сутки ).
• Язвенная болезнь . Диета при язвенной болезни, вызванной гиперкортицизмом (повышенным уровнем кортикостероидов ), не отличается от диеты при язвах другого происхождения. Рекомендовано частое дробное питание. При выборе продуктов следует ориентироваться на стол номер 1, 1а и 1б по Певзнеру. Он исключает сдобные, соленые, кислые, копченые или жирные блюда, так как они стимулируют выделение желудочного сока и усугубляют течение болезни. Также нельзя употреблять крепкие чай, кофе, алкоголь. В период обострения рекомендуется отварное мясо, каши, нежирные супы и другая легкая пища.
• Сердечная недостаточность . При сердечной недостаточности целью диеты является нормализация объема циркулирующей крови. Для облегчения симптомов следует «разгрузить» сердце, которое не справляется со своей работой. Пациентам необходимо следовать лечебному столу номер 10 по Певзнеру. Прежде всего, ограничивают потребление соли (до 1,5 - 2 г в сутки ) и воды (до 1 – 1,5 л в сутки ).
• Стероидный диабет . Стероидный диабет возникает из-за нарушений в выработке инсулина и нечувствительности тканевых рецепторов к действию этого гормона. Основные принципы диетотерапии при данном заболевании соответствуют столу номер 9 по Певзнеру. В рационе пациента должно быть несколько повышено содержание белков (100 – 110 г ), но уменьшена доля углеводов (не более 200 г ) и жиров (не более 40 г ).

Следует понимать, что при болезни Иценко-Кушинга все вышеупомянутые процессы (вымывание кальция, нарушения электролитного баланса, образование язвы и повышение уровня сахара ) происходит одновременно, хотя у пациента может и не быть такого количества симптомов. В связи с этим для профилактики возможных осложнений окончательную диету оговаривают с лечащим врачом. Обычно она ориентирована на то осложнение, которое наиболее выражено у конкретного пациента.

Также параллельно с соблюдением диеты нужно бороться с повышенным уровнем гормонов лекарственными или хирургическими методами. Без устранения основной причины заболевания диетотерапия будет лишь временной мерой, которая позволит на некоторое время устранить симптомы и проявления болезни.

Можно ли лечить гиперкортицизм народными средствами?

Для вспомогательного лечения при гиперкортицизме могут применяться следующие народные средства:

• Облепиховый сок . Пьют по 40 – 50 мл за час до приема пищи (трижды в день ). Благодаря обволакивающим свойствам он предохраняет слизистую оболочку желудка от действия желудочного сока, облегчает симптомы язвенной болезни.
• Облепиховое масло . Механизм схож с действием облепихового сока. Принимают его также 3 раза в день до еды, но по 0,5 – 1 чайной ложке.
• Кефир . Перед сном рекомендуется пить 1 стакан свежего кефира комнатной температуры. Перед употреблением в него добавляют столовую ложку растительного масла и хорошо перемешивают. Средство способствует заживлению язв в течение 30 – 40 дней. Однако для хорошего эффекта следует бороться и с гиперкортицизмом, причиной их образования.
• Липовый мед . Так же, как и сок облепихи, обладает обволакивающими свойствами и предохраняет слизистую оболочку желудка. Для облегчения язвенной болезни достаточно пить в день по 3 стакана теплой кипяченой воды, в которой растворена 1 столовая ложка меда.
• Сок редьки с медом. Применяется при уролитиазе (камнях в почках ). Свежевыжатый сок редьки смешивают с медом в равной пропорции. Принимается средство по 1 чайной ложке трижды в день (до еды ).
• Арбузные корки . Сушеные арбузные корки измельчают, заливают кипятком и продолжают кипятить на медленном огне еще 20 – 25 минут. Средство пьют охлажденным до комнатной температуры по 1 стакану трижды в день. За 1 – 2 недели приема снимают симптомы желчнокаменной болезни.
• Припарки из картофеля. Применяются при сильных болях в пояснице (почечная колика ). После ослабления боли нужно принять теплую ванну, принять горизонтальное положение и положить на спину (в области почек ) теплый раздавленный вареный картофель (кожуру не снимать ).
• Настой чеснока . Применяется при стероидном сахарном диабете, чтобы снизить уровень сахара. Несколько зубчиков чеснока растирают, заливают кипятком (поллитра ) и настаивают в течение 20 - 30 минут. Настой пьют по полчашки 2 – 3 раза в течение дня маленькими глотками.
• Гречневая крупа . Также эффективна для понижения уровня сахара. Зерна измельчают (в кофемолке или ступе ) и заливают кефиром. На 200 мл кефира необходимо 3 – 4 полных чайных ложки измельченной гречки. Средство нужно употреблять дважды в день за полчаса до еды. Для видимого эффекта лечение продолжают не менее 2 недель.
• Настой ягод черники . На 4 чайных ложки сушеных ягод потребуется 1 стакан кипятка. Настаивание длится 8 – 10 часов, после чего настой выпивают в течение дня небольшими порциями. Это средство понижает артериальное давление (часто повышенное при гиперкортицизме ) и защищает сетчатку глаз от дегенерации на фоне диабета. Кроме того, большое количество витаминов из черники укрепит ослабленный иммунитет .
• Настой плодов рябины . На 1 столовую ложку сушеных плодов потребуется стакан кипятка. Настаивание длится, пока вода не остынет до комнатной температуры. Средство принимают трижды в день по полстакана. Действие схоже с настоем ягод черники (без такой выраженной защиты сетчатки глаза ).

Чем опасен гиперкортицизм?

Гиперкортицизм опасен по следующим причинам:

• Нарушение обмена кальция . Избыток кортизола влияет на усвоение кальция организмом. Из-за него это вещество не усваивается костями, а при длительном гиперкортицизме даже вымывается из костной ткани. Это приводит к развитию остеопороза – болезни, при которой у пациента кости становятся более хрупкими. Избыток же кальция с током крови попадает в почки, где часто способствует образованию камней (уролитиаз ). Остеопороз и уролитиаз редко приводят к летальному исходу (риск есть только при присоединении инфекции и отсутствии медицинской помощи ), но часто становятся причиной потери трудоспособности.
• Повышение уровня глюкозы . Под воздействием кортизола ухудшается выработка инсулина, а в крови начинает повышаться уровень сахара. Такое состояние называется стероидным диабетом. Он протекает не так тяжело, как обычный сахарный диабет, но все равно без адекватного лечения может сильно ухудшить состояние больного. В частности, поражаются мелкие сосуды, ухудшается кровоснабжение тканей, затрагивается работа нервной системы. Также повышается риск инфаркта.
• Задержка роста у детей и подростков . Задержка роста связана в основном с остеопорозом позвонков. В норме кости должны расти и набирать прочность, однако на фоне гиперкортицизма они часто ломаются, искривляются, что может привести к необратимым деформациям после излечения самой болезни. Кроме того, дети и подростки часто страдают от ожирения. Длительное лечение накладывает отпечаток на развитие психики.
• Поражение сердечно-сосудистой системы . У пациентов с гиперкортицизмом чаще всего развивается гипертония (повышение артериального давления ). При сопутствующем атеросклерозе или других заболеваниях сосудов и сердца это сильно повышает риск инфаркта миокарда или развития кардиомиопатии . Следствием может стать хроническая сердечная недостаточность и нарушения ритма сердечных сокращений. Осложнения, связанные с работой сердца, являются наиболее частыми причинами смерти при гиперкортицизме.
• Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ) . На уровне ЖКТ может развиваться ряд серьезных осложнений, наиболее частые из которых – гастрит и язвенная болезнь желудка. Поскольку эти заболевания характеризуются структурными изменениями в слизистой оболочке органа, они не пройдут даже после понижения уровня кортикостероидных гормонов. Непосредственная опасность же заключается в том, что без необходимого лечения язва может осложниться прободением (перфорацией стенки желудка ), перитонитом (воспалением брюшины ) и другими хирургическими проблемами.
• Угнетение иммунитета . Кортизол в большом количестве способен оказывать угнетающее действие на иммунную систему. Опасность заключается в том, что организм становится более восприимчивым к различным инфекционным заболеваниям. Человек становится болезненным, часто простужается. Проблема в том, что при слабом иммунитете даже обычная простуда может привести к воспалению легких и создать угрозу для жизни.

Таким образом, гиперкортицизм можно считать весьма опасным заболеванием. Это объясняется множественными расстройствами и необходимостью длительного, трудного лечения. Статистически почти половина пациентов умирает в течение первых 5 лет после постановки диагноза. Чаще всего это объясняется тяжелым течением заболевания (например, болезнью Иценко-Кушинга, не реагирующей на лечение ) или ошибками в диагностике и лечении.

Что такое медикаментозный гиперкортицизм?

Данное заболевание чаще всего связано с приемом следующих препаратов:

• преднизолон;
• гидрокортизон;
• бетаметазон;
• дексаметазон.

Синдром Кушинга, объединяющий проявления гиперкортицизма, развивается постепенно. Чем выше дозы препаратов, поступающие в организм, тем быстрее проявится болезнь. Как правило, наиболее высокие дозы поступают при их назначении в виде инъекций (уколов ) или внутрь (в таблетках или капсулах ). При этом важно, чтобы эти высокие дозы поступали регулярно в течение нескольких месяцев. За этот период происходят соответствующие изменения в гипоталамо-гипофизарной системе и надпочечниках. Гормоны же начинают оказывать выраженное действие на другие системы, вызывая развитие медикаментозного гиперкортицизма.

Длительный курс лечения кортикостероидными препаратами обычно назначается при следующих заболеваниях:

• хронические гирсутизм, вирилизм ), развивается ожирение, остеопороз (деминерализация костей с их постепенным ослаблением ). Поражаются и другие органы и системы.

  Проблема заключается в том, что в некоторых случаях, когда не было допущено врачебных ошибок, и пациент строго следовал предписаниям специалиста, отменить кортикостероидные препараты все равно не представляется возможным. Они сдерживают развитие другого, более опасного заболевания. В этих случаях приходится искать компромиссные дозы либо назначать симптоматическое лечение. Ведением больных занимаются врачи-эндокринологи. При первых симптомах гиперкортицизма проверяется, нет ли других причин (болезнь Иценко-Кушинга, опухоли надпочечников ). Пересчитывается и перепроверяется доза кортикостероидных препаратов, которые принимает пациент.

  Какой прогноз при болезни Иценко-Кушинга?

  Болезнь Иценко-Кушинга является достаточно серьезным заболеванием, при котором трудно сделать конкретный прогноз для пациента. Это связано с тем, что гормоны коры надпочечников, уровень которых повышен при данном заболевании, могут вызывать нарушения в работе самых разных органов и систем. При тяжелом течении болезни и отсутствии квалифицированного лечения она вполне может закончиться летальным исходом или серьезными необратимыми изменениями в организме пациента. В то же время своевременное обращение к специалисту часто помогает сохранить не только жизнь, но и трудоспособность.

  Статистически показано, что смертность среди пациентов с болезнью Иценко-Кушинга составляет около 40 – 50% в течение 5 лет (при отсутствии лечения ). Чаще всего это связано с постепенным развитием сахарного диабета, угнетением иммунной системы и нарушениями в работе сердечно-сосудистой системы. Другими словами, наиболее тяжелые последствия наблюдаются не от самой болезни Иценко-Кушинга, а от вторично развившихся заболеваний.

  На прогноз для пациента может сильно повлиять развитие следующих осложнений:

  • Остеопороз . Вызван вымыванием кальция из костной ткани. Он может привести к появлению хронических болей, способствует частым переломам костей, искривлениям позвоночника . Может привести к потере трудоспособности.
  • Сердечная недостаточность . Вызвана необратимыми изменениями в сердечной мышце. Без необходимого лечения может привести к потере трудоспособности и даже смерти.
  • Язвенная болезнь желудка . Вызвана нарушениями обмена веществ на уровне слизистой оболочки желудка . Приводит к появлению хронических болей в эпигастрии (центральный верхний квадрант живота ), периодическим кровотечениям, проблемам с пищеварением.
  • Ожирение . Повышает риск таких заболеваний как инфаркт или инсульт . Снижает качество жизни пациентов.
  • Изменения психики . Длительное повышение уровня кортизола часто приводит к развитию у пациентов депрессии.
  • Ослабление иммунитета . Ведет к частым гнойничковым поражениям кожи, которые представляют собой косметический дефект. Также пациенты с болезнью Иценко-Кушинга чаще обычных людей страдают от инфекционных заболеваний.
  Риск появления всех этих осложнений напрямую связан с длительностью периода гиперкортицизма (период, когда уровень кортикостероидов в крови повышен ). Длительное повышение (в течение нескольких лет ) без правильно поставленного диагноза и лечения чаще ведет к необратимым нарушениям, после которых лечение самой болезни Иценко-Кушинга уже не возвращает утерянные функции.

  Относительно прогноза для детей можно отметить, что для них период наступления необратимых изменений более короткий. Связано это с быстрым ростом организма в детском возрасте и ускоренным обменом веществ. Вымывание кальция из костей, например, приводит к остановке роста и искривлению костей. Это создает серьезный косметический дефект, который невозможно будет исправить в будущем. Кроме того, торможение развития позвоночника или грудной клетки может отразиться на работе внутренних органов. При длительном повышении уровня кортикостероидов возможно также замедление умственного развития. У детей могут встречаться все те же осложнения, что и у взрослых, но наступают они, как правило, быстрее.

  В целом на прогноз при болезни Иценко-Кушинга влияют следующие факторы:

  • Возраст пациента . Как уже говорилось выше, у детей имеется ряд серьезных осложнений, которые встречаются чаще, чем у взрослых. Для них прогноз обычно более тяжелый.
  • Развитие осложнений . Серьезные осложнения могут привести к инвалидизации или смерти пациента. Разумеется, их развитие ухудшает прогноз.
  • Своевременное лечение . Чем быстрее удается поставить диагноз, тем короче период гиперкортицизма. Гормоны не успевают оказать значительного влияния на организм и привести к необратимым изменениям в тканях. Это улучшает прогноз.
  • Тип новообразования . Чаще всего болезнь Иценко-Кушинга вызвана новообразованиями в области гипофиза (железа в мозге ). Тип образования, его размер и расположение предопределяют способ лечения (хирургическое удаление, симптоматическое лечение ).
  • Тактика лечения . Симптомы гиперкортицизма при болезни Иценко-Кушинга можно устранить несколькими способами. Они во многом влияют на прогноз для пациента. Например, хирургическое удаление новообразований гипофиза связано с определенными рисками при операции (осложнения встречаются в 2 – 3% случаев, а послеоперационная смертность достигает 1% ) и тяжелым послеоперационным периодом, но болезнь можно победить полностью. Удаление же надпочечника (адреналэктомия ) снижает уровень гормонов, ослабляя симптомы, но является лишь частичным решением проблемы. При невозможности борьбы с болезнью пациенту придется постоянно принимать медикаменты для симптоматического лечения (понижающие давление, понижающие уровень сахара в крови и др. ).
  • Соблюдение предписаний врача . Лечение болезни Иценко-Кушинга может длиться месяцы и даже годы. В этот период пациент должен строго следовать всем предписаниям и рекомендациям врача, регулярно приходить на консультации и сдавать анализы, принимать большое количество различных медикаментов. В данном случае речь идет о случаях, когда проблему нельзя быстро решить хирургическим путем. Прерывание лечения даже на короткий срок снова приводит к повышению уровня кортизола, возвращению симптомов и возникновению риска тяжелых осложнений.
  В целом при адекватном лечении у хороших специалистов и соблюдении всех предписаний врача прогноз при болезни Иценко-Кушинга считается благоприятным. Большинство пациентов после длительного периода лечения возвращаются к нормальной жизни. Случаи получения инвалидности из-за частичной нетрудоспособности при данном заболевании не так уж редки. Летальный исход в наши дни встречается относительно редко, обычно в случае поздней диагностики, неправильного лечения или развития серьезных осложнений.

  Какие осложнения при болезни Иценко-Кушинга?

  Болезнь Иценко-Кушинга проявляется так называемым синдромом Кушинга или гиперкортицизмом. Этот синдром включает разнообразные симптомы и проявления, вызванные повышенным уровнем кортизола в крови. Проблема заключается в том, что длительное воздействие этого гормона может вызвать серьезные изменения в структуре и работе различных органов и тканей. Из-за этого нарушения, которые ранее расценивались как симптомы, переходят в полноценные самостоятельные осложнения болезни. Некоторые из них не проходят даже после излечения самой болезни Иценко-Кушинга и требуют отдельного курса лечения. Именно развитие осложнений становится наиболее частой причиной инвалидизации или даже летального исхода у пациентов с данным заболеванием.

  Наиболее серьезными осложнениями при данном заболевании являются:

  • Сахарный диабет . На фоне болезни Иценко-Кушинга может развиться так называемый стероидный сахарный диабет. Обычно это происходит у 10 – 20% пациентов. Заболевание протекает значительно легче, чем обыкновенный сахарный диабет. Уровень глюкозы зачастую можно регулировать правильно подобранной диетой, без регулярного приема лекарств. Однако в запущенных случаях уровень сахара может сильно повыситься, приведя к серьезным нарушениям. После устранения проблемы (новообразования в гипофизе ) и излечения болезни Иценко-Кушинга уровень сахара еще может колебаться некоторое время, но постепенно стабилизируется.
  • Остеопороз . Остеопороз является одним из наиболее распространенных осложнений, признаки которого обнаруживаются почти у 90% пациентов. Под действием гормонов из костей вымывается кальций, и они теряют прочность. В связи с этим учащаются переломы и искривления костей. На фоне изменений позвонков могут появляться сильные боли , вызванные сдавливанием спинномозговых корешков. Изменения костей при остеопорозе являются необратимыми, то есть не исчезают после излечения болезни Иценко-Кушинга и нормализации уровня кортизола. Поэтому пациенты с данным осложнением часто теряют трудоспособность и получают инвалидность.
  • Сердечная недостаточность . Является наиболее опасным из осложнений болезни Иценко-Кушинга. Гормональный сбой влияет на клетки сердца, вызывая кардиомиопатию и нарушения ритма. Из-за этого кровь хуже перекачивается по сосудам, и возникает сердечная недостаточность. Именно она обычно является причиной смерти у пациентов, не получавших необходимого лечения. Если же болезнь удалось вылечить, изменения в миокарде все равно не исчезают, и пациент страдает от хронической сердечной недостаточности до конца жизни. Он не способен выполнять тяжелые физические нагрузки, быстрее устает от повседневной работы.
  • Ослабление иммунитета . Повышенное выделение кортикостероидов со временем угнетает иммунную систему. Из-за этого организм становится более восприимчивым к различным инфекциям. Пациенты часто страдают от гнойничковых заболеваний кожи, респираторных инфекций. Иммунитет не способен быстро вырабатывать достаточное количество антител, чтобы победить микробы. Даже лечение таких банальных инфекций антибиотиками длится дольше, чем у здоровых людей. После излечения и нормализации уровня кортизола в крови иммунитет постепенно восстанавливается.
  • Язва желудка . Нарушения обмена веществ затрагивают и слизистую оболочку желудка. Она становится более восприимчивой к агрессивному воздействию твердой, острой и кислой пищи, так как ее защитные механизмы ослабевают. Прежде всего, уменьшается продукция слизи, которая в норме обволакивает стенки желудка. Также замедляется скорость регенерации клеток слизистой оболочки. В результате у пациентов с гиперкортицизмом может за несколько месяцев произойти образование язвы желудка или (реже ) двенадцатиперстной кишки. Дополнительным фактором, ускоряющим этот процесс, является неправильное питание и несоблюдение диеты, предписанной врачом. После нормализации уровня гормонов пациенту предстоит еще долгое время лечить язву, которая не исчезает сразу. Однако прогноз для данного осложнения будет уже благоприятным, потому что устранена первопричина, вызвавшая нарушения на уровне слизистой оболочки желудка.
  • Ожирение . Ожирение является одним из самых распространенных симптомов гиперкортицизма (в том числе при болезни Иценко-Кушинга ). В некоторых случаях его можно расценивать как специфическое осложнение этого заболевания. Дело в том, что избыточная масса тела повышает риск инфаркта миокарда и ряда других заболеваний. Кроме того, после устранения проблемы (новообразования гипофиза ) лишний вес сходит постепенно, и пациент далеко не всегда возвращает себе прежние формы.
  • Мочекаменная болезнь почек . Образование камней в почках, как и остеопороз, объясняется вымыванием соединений кальция из костей. Кальций попадает в кровь, не усваивается костной тканью и в больших количествах фильтруется в почках. В почечной лоханке, где скапливается моча до поступления в мочевой пузырь, из соединений кальция начинают формироваться камни. Если период гиперкортицизма длится несколько лет, то в почках образуются весьма крупные образования. Они травмируют нежный эпителий почечной лоханки, нарушают отток мочи в мочеточники, вызывают сильнейшие боли (почечная колика ) и предрасполагают к развитию инфекций (пиелонефрит ). Обычно симптомы мочекаменной болезни проявляются с одной стороны, но при тщательном обследовании всегда обнаруживается поражение обеих почек.
  Поскольку болезнь Иценко-Кушинга встречается достаточно редко, многие врачи не распознают ее сразу. При образовании, например, язвы желудка, врач-гастроэнтеролог назначит соответствующее лечение, но не всегда сможет разглядеть основную проблему (повышенный уровень кортизола ). Так как первопричина болезни не устранена, лечение осложнений не принесет успеха, либо эффект от него будет временным. Поэтому врачам, обнаружившим вышеперечисленные заболевания, нужно уделить время полноценному обследованию пациента. Только консультация эндокринолога и правильно назначенный курс лечения болезни Иценко-Кушинга поможет справиться с этими осложнениями.
  

Симптомы и течение гиперкортицизма

Клиническая картина варьирует в зависимости от того, с гиперсекрецией какого гормона или какой их комбинации связано развитие заболевания. Анатомические изменения в коре надпочечников при гиперкортицизме могут быть различными. Чаще всего они заключаются в № перплазии коры, аденоматозном разрастании ее, а иногда гиперкортицизм связан с ростом злокачественной опухоли.

Различают следующие клинические формы гиперкортицизма.

1. Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром). Встречается чаще у женщин; обусловлен синтезом в коре надпочечников большого количества стероидных гормонов, обладающих биологическим действием мужских половых гормонов. Заболевание является врожденным.

Этиология неизвестна. Предполагают, что в клетках коры надпочечников нарушаются ферментные системы, обеспечивающие нормальный синтез гормонов.

Клиническая картина. Определяется в основном андрогенным и метаболическим действием мужских половых гормонов, в избытке поступающих в организм. У отдельных больных к этому присоединяются симптомы недостаточности или избытка других гормонов надпочечника - глюкокортикоидов, минералокортикоидов. В зависимости от особенностей гормональных нарушений различают клинические формы заболевания. Чаще всего встречаются чисто вирильная форма, реже - гипертензивная форма, при которой, помимо признаков вирилизации, имеются симптомы, связанные с избыточным поступлением из коры надпочечников минералокортикоидов. Кроме того, у некоторых больных вирилизация сочетается с отдельными симптомами недостаточной продукции глюкокортикоидов (синдром потери соли) или с повышенным поступлением из надпочечников этиохоланона, сопровождающимся периодической лихорадкой.
Клиническая картина зависит от того, в каком возрасте наступает нарушение гормональной продукции корой надпочечников. Если повышенная продукция андрогенов наступает во внутриутробном периоде, девочки рождаются с различными нарушениями развития наружных половых органов, в той или иной степени напоминающих строение мужских половых органов, при этом внутренние половые органы дифференцируются правильно. При возникновении гормональных нарушений после рождения как у девочек, так и у мальчиков наблюдаются ускоренный рост, хорошее развитие мускулатуры, большая физическая сила и нарушения полового развития: у девочек - раннее появление полового оволосения по мужскому типу, гипертрофия клитора, недоразвитие матки, отсутствие менструаций; у мальчиков-раннее развитие полового члена, раннее появление полового оволосения, задержка развития яичек. У взрослых женщин заболевание проявляется оволосением на лице и теле по мужскому типу, недоразвитием молочных желез и матки, гипертрофией клитора, нарушением менструального цикла (аменорея, гипоолигоменорея), бесплодием. Гипертензивная форма заболевания характеризуется сочетанием вирилизации и стойкой гипертонии. Сочетание вирилизации с синдромом потери соли у взрослых встречается редко.

Диагноз основывается на характерной клинической картине заболевания. Большое диагностическое значение имеет повышенное выделение с мочой 17-кетостероидов, которое может достигать 100 мг в сутки1. Исследование экскреции 17-кетостероидов позволяет отличать заболевание от нередко встречающегося вирильного гипертрихоза наследственного или национального происхождения.

Дифференциальный диагноз от вирилизирующих опухолей яичников основывается на результатах гинекологического исследования и отсутствии при опухолях яичников значительного повышения экскреции 17-кетостероидов. Отличить вирилизирующую гиперплазию коры надпочечников от андрогенопродуцирующей опухоли ее помогает проба Ли-для с уменьшением экскреции 17-кетостероидов под влиянием приема преднизолона или дексаметазона. При опухоли экскреция 17-кетостероидов не уменьшается или уменьшается лишь незначительно. Проба основана на подавлении кортикостероидными препаратами адренокортикотропной функции гипофиза. До пробы дважды определяют суточное выделение с мочой 17-кетостероидов, затем в течение 3 дней ежедневно с интервалами 6 часов дают дексаметазон или преднизолон (по 5 мг). На 3-й день определяют выделение с мочой 17-кетостероидов. При вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников оно снижается не менее чем на 50%, у больных с опухолью коры надпочечников существенного снижения не наступает. В сомнительных случаях показано специальное рентгенологическое исследование для исключения опухоли надпочечника.

Лечение . Назначают глюкокортикоидные препараты (преднизолон или другие кортикостероиды в эквивалентных дозах, которые устанавливают индивидуально под контролем исследования экскреции 17-кетостероидов) с целью угнетения продукции гипофизом АКТГ. Это ведет к нормализации функции коры надпочечников: прекращается выделение избытка андрогенов, экскреция 17-кетостероидов снижается до нормы, устанавливается нормальный овариально-менструальный цикл, рост волос по мужскому типу ограничивается.

Лечение проводят длительно. В случаях резистентности к консервативному лечению возможна операция (субтотальная резекция надпочечников) с последующей заместительной гормонотерапией (преднизолон, дезоксикортикостерона ацетат в индивидуально установленных дозах).

2. Андрогенопродуцирующие опухоли коры надпочечников. Опухоли, вырабатывающие андрогены,- андростеромы - бывают доброкачественными и злокачественными.

По клинической картине заболевание близко к выраженной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников, но, как правило, протекает с более выраженными симптомами, особенно бурно прогрессирующими при злокачественной опухоли. Встречаются в различном возрасте.

Диагноз . Основанием для него служат характерная клиническая картина у лиц, не имевших до этого симптомов вирилизации, а также особенно высокая экскреция с мочой 17-кетостероидов, превышающая у отдельных больных 1000 мг в сутки. Проба с назначением преднизолона, с введением АКТГ характеризуется отсутствием снижения экскреции 17-кетостероидов, что позволяет отличить заболевание от врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Рентгенологическое исследование с введением газа или непосредственно в около почечную клетчатку, или забрюшинно путем пресакрального прокола позволяет обнаружить опухоль.

Злокачественные опухоли характеризуются тяжелым течением и прогнозом вследствие раннего метастазированйя в кости, легкие, печень и распада опухолевой ткани.

Лечение хирургическое (удаление пораженного опухолью надпочечника). В послеоперационном периоде при появлении признаков гипокортицизма (вследствие атрофии непораженного надпочечника) - заместительная терапия.

3. Синдром Иценко- Кушинга . Связан с повышенной выработкой гормонов, преимущественно глюкокортикоидов, корой надпочечников вследствие гиперплазии, доброкачественной или злокачественной опухоли (кортикостеромы). Встречается редко, чаще у женщин детородного возраста.

Клиническая картина. Полное, круглое, красное лицо, избыточное развитие клетчатки на туловище при непропорционально тонких конечностях; гипертрихоз (у женщин - по мужскому типу); багровые striae distensae cutis в области тазового и плечевого поясов, внутренней поверхности бедер и плеч; гипертония с высоким систолическим и диастолическим давлением, тахикардия; у женщин - гипотрофия матки и молочных желез, гипертрофия клитора, аменорея, у мужчин - половая слабость, обычно полиглобулия (эритроцитоз), гиперхолестеринемия, гипергликемия, глюкозурия, остеопороз.

Лечение заболевания медленное при доброкачественных небольших и мало прогрессирующих в росте аденомах. При аденокарциноме синдром развивается быстро, заболевание протекает особенно тяжело, осложняясь расстройствами, обусловленными метастазами опухоли чаще всего в печень, легкие, кости.

Диагноз . Дифференциальный диагноз между синдромом Иценко - Кушинга, связанным с первичными изменениями коры надпочечников, и одноименной болезнью гипофизарного происхождения может быть затруднительным. Диагностике способствуют рентгенологические исследования (пневморетроперитонеум, прицельная рентгенограмма турецкого седла). Диагноз опухоли коры надпочечников подтверждается резко повышенным содержанием в суточной моче 17-кетостероидов, достигающим в тяжелых случаях, при больших и злокачественных аденомах, нескольких сотен и даже 1000 мг в сутки, а также повышенное содержание 17-оксикортикостероидов.

Лечение . Своевременное удаление опухоли коры надпочечника при отсутствии метастазов ведет к обратному развитию или смягчению всех симптомов болезни. Однако после операции возможен рецидив. Прогноз при неоперабельной опухоли безнадежный. Смерть может наступить от кровоизлияния в мозг, от присоединившихся септических процессов, пневмонии, метастазов опухоли во внутренние органы (печень, легкие).

Ввиду атрофии второго, непораженного, надпочечника для предупреждения развития после операции острой недостаточности коры надпочечников за 5 дней перед операцией и в первые дни после нее применяют АКТГ-цинк-фосфат по 20 единиц 1 раз в сутки внутримышечно, за сутки до операции назначают, кроме того, гидрокортизон. При резком падении артериального давления после операции показано внутримышечное введение дезоксикортикостерона ацетата.
В случаях, когда операция невозможна, назначают симптоматическое лечение по показаниям: гипотензивные и сердечные средства, инсулин, диабетическая диета с ограничением поваренной соли и увеличенным содержанием солей калия (фрукты, овощи, картофель), хлорид калия.

4. Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Вызывается опухолью коры надпочечника (альдостеромой),продуцирующей минерало-кортикоидный гормон - альдостерон. Редкое заболевание, встречающееся в среднем возрасте, чаще у женщин.

Клиническая картина. Больных беспокоят головная боль, приступы общей слабости, жажда, частое мочеиспускание. Наблюдаются парестезии, эпилептиформные судороги, гипертония с особенно повышенным диастолическим давлением. В крови резко снижено содержание калия, в связи с чем наблюдаются характерные изменения ЭКГ (см. Гипокалиемия), содержание натрия повышено, удельный вес мочи низкий.

Диагноз основывается на наличии гипертонии, приступов мышечной слабости, парестезии, судорог, полидипсии, полиурии, гипокалиемии и указанных выше изменений ЭКГ, а также повышенного содержания в моче альдостерона (норма от 1,5 до 5мкг в сутки) и отсутствии в крови ренина. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду вторичный альдостеронизм, который может наблюдаться при нефрите, циррозе печени и некоторых других заболеваниях, сопровождающихся отеками, а также при гипертонической болезни. Важное диагностическое значение имеют рентгенографические указания на опухоль надпочечника.

Лечение хирургическое. Временный эффект дает прием альдактона или верошпирона, хлорида калия. Ограничивают потребление поваренной соли.

Патогенез симптомов и признаков

На коже при гиперглюкокортицизме у 50-70% больных появляются широкие атрофические (расположенные ниже поверхности непоражённой кожи) стрии, розового или пурпурного цвета. Обычно они локализуются на животе, реже - на грудной клетке, плечах, бёдрах. Яркий постоянный румянец на лице (плетора) связан с атрофией эпидермиса и подлежащей соединительной ткани. Легко образуются синяки, раны плохо заживают. Все эти симптомы обусловлены угнетающим действием повышенного уровня глюкокортикоидов на фибробласты, потерей коллагена и соединительной ткани.

Если гиперкортизолизм вызван гиперсекрецией АКТГ, то развивается гиперпигментация кожи, так как АКТГ обладает меланоцит-стимулирующим действием.

Часто появляется грибковое поражение кожи, ногтей (онихомикоз).

Повышенное отложение и перераспределение подкожной жировой клетчатки - один из наиболее характерных и ранних симптомокомплексов гиперглюкокортицизма. Жир откладывается преимущественно центрипетально - на туловище, животе, лице («лунообразное лицо»), шее, над VII шейным позвонком («буйволов холмик») и в надключичных ямках - при относительно худых конечностях (за счёт потери не только жировой, но и мышечной тканей). Ожирение, несмотря на липолитическое действие глюкокортикоидов, обусловлено отчасти повышением аппетита на фоне гиперглюкокортицизма и гиперинсулинемией.

Мышечная слабость развивается у 60% больных гиперглюко-кортицизмом, причём преимущественно проксимальных мышц, что наиболее ярко проявляется на нижних конечностях. Мышечная масса снижается вследствие стимуляции катаболизма белков.

Остеопороз можно обнаружить более чем у половины больных, и клинически в начальной стадии болезни он проявляется болями в спине. В тяжёлых случаях развиваются патологические переломы рёбер и компрессионные переломы тел позвонков (у 20% больных). Механизм развития остеопороза при гиперглюкокортицизме связан с тем, что глюкокортикоиды подавляют всасывание кальция, стимулируют секрецию ПТГ, повышают экскрецию кальция с мочой, что ведёт к отрицательному кальциевому балансу, и нормокальциемия поддерживается лишь за счёт сниженного остеогенеза и резорбции кальция из костей. Образование у 15% больных гиперглюкокортицизмом камней в почках связано с гиперкальциурией.

Гиперглюкокортицизм может сопровождаться повышением АД, поскольку глюкокортикоиды повышают сердечный выброс и тонус периферических сосудов (регулируя экспрессию адре-нергических рецепторов, они усиливают действие катехоламинов), а также влияют на образование ренина в печени (предшественника ангиотензина I).

При длительном лечении глюкокортикоидами и при их на-шачении в высоких дозах риск образования пептических язв повышается, но у больных эндогенным гиперглюкокортицизмом и на фоне коротких курсов лечения глюкокортикоидами он невысок.

Со стороны ЦНС избыток глюкокортикоидов сначала вызывает эйфорию, но при хроническом гиперглюкокортицизме развиваются различные психические нарушения в виде повышенной эмоциональной ранимости, возбудимости, бессонницы и депрессии, а также повышается аппетит, снижаются память, концентрация внимания и либидо. Изредка возникают психозы и маниакальное состояние.

У больных глаукомой гиперглюкокортицизм вызывает повышение внутриглазного давления. На фоне лечения глюкокортикоидами может развиться катаракта.

При стероидном сахарном диабете к описанным выше симптомам присоединяются признаки гипергликемического синдрома. Хотя гиперглюкокортицизм и не приводит к клинически выраженному гипотиреозу, избыток глюкокортикоидов подавляет синтез и секрецию ТТГ и нарушает превращение Т4 в Т3, что сопровождается снижением концентрации Т 3 в крови.

Гиперглюкокортицизм сопровождается подавлением секреции гонадотропинов и снижением функции гонад, что у женщин проявляется подавлением овуляции и аменореей.

Введение глюкокортикоидов повышает в крови число сегментоядерных лимфоцитов и снижает число лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов. Подавляя миграцию клеток воспаления к месту повреждения, глюкокортикоиды, с одной стороны, проявляют своё противовоспалительное действие, а с другой - снижают у больных с гиперглюкокортицизмом устойчивость к инфекционным заболеваниям. В повышенных количествах глюкокортикоиды угнетают и гуморальный иммунитет.

Диагностика гиперкортизолизма

Ни один из лабораторных диагностических тестов на гипер-кортизолизм нельзя считать абсолютно надёжным, поэтому часто рекомендуют их повторять и комбинировать. Диагноз гиперкортицизма устанавливают на основании повышенной экскреции свободного кортизола с мочой или нарушенной регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы:

• суточная экскреция свободного кортизола повышена;
• суточная экскреция 17-гидроксикортикостерона повышена;
• суточный биоритм секреции кортизола отсутствует;
• содержание кортизола в 23-24 ч повышено.

Исследования в амбулаторных условиях

• Свободный кортизол в суточной моче. Доля ложноотрицательных результатов в этом тесте достигает 5-10%, поэтому исследование рекомендуют проводить 2-3 раза. Ложноположительные результаты также провоцируют приём фенофибрата, карбамазепина и дигоксина, а ложноотрицательные результаты возможны при сниженной клубочковой фильтрации (<30 мл/мин).
• Ночной дексаметазоновый тест. Ложноотрицательные результаты (т.е. отсутствие снижения кортизола) наблюдаются у 2% здоровых людей и возрастают до 20% у пациентов с ожирением и среди госпитализированных больных.

Если в обоих указанных выше тестах не подтверждается гиперкортизодизм, его наличие у больного маловероятно.

Возможные сопутствующие состояния, болезни и осложнения

• Болезнь Кушинга.
• Синдром Нельсона/АКТГ-секретирующая опухоль гипофиза.
• Множественные эндокринные опухоли, синдром типа 1.
• Вторичный гиперальдостеронизм.
• Гиперандрогения у женщин.
• Снижение секреции гонадотропинов (у женщин).
• Гинекомастия.
• Первичный гиперпаратиреоз.
• Задержка роста у подростков.
• Ожирение.
• Чёрный акантоз.
• Гиперпигментация.
• Простые угри.
• Кожный кандидоз.
• Грибковые инфекции кожи.
• Фурункулёз.
• Пиодермия.
• Кожные инфекции.
• Ретикулярное ливедо.
• Отёки.
• Вторичная стероидная неспецифическая миопатия.
• Остеопороз/остеопения.
• Синдром мужского остеопороза.
• Асептический/аваскулярный некроз кости в области суставов.
• Компрессионные патологические переломы позвонковнутривенноертебральный коллапс.
• Кифосколиоз.
• Переломы генерализованные, повторные патологические.
• Эмболия лёгких.
• Туберкулёз лёгких.
• Вторичная систолическая артериальная гипертензия.
• Гиперволемия.
• Тромбофлебит вен рук/глубоких вен.
• Камни в почках (нефролитиаз).
• Гипокалиемическая нефропатия.
• Задержка жидкости.
• Пептическая язвенная болезнь.
• Задняя катаракта.
• Вторичная глаукома.
• Катаракта.
• Депрессия.
• Энцефалопатия гипертензионная/метаболическая.
• Психоз.
• Псевдоопухоль мозга.
• Овариальная дисфункция.
• Ановуляторные циклы.
• Бесплодие (стерильность у мужчин).
• Импотенция/эректильная дисфункция.
• Лейкоцитоз.
• Лимфоцитопения.
• Полицитемия.
• Гипертриглицеридемия.
• Гипокалиемия.
• Гипернатриемия.
• Гипонатриемия.
• Гиперкальциурия.
• Гипокальциемия.
• Алкалоз гипокалемический, метаболический.
• Гипофосфатемия.
• Гипомагниемия.
• Гиперурикемия.
• Гипоурикемия.
• Генерализованная бактериальная инфекция.
• Подавление клеточного иммунитета.

Болезни и состояния, от которых дифференцируют гиперкортицизм

• Адреногенитальный синдром.
• Хронический алкоголизм.
• Ожирение.
• Простые угри.
• Фибромиалгия.
• Остеомаляция.

Лечение гиперкортицизма

Лечение зависит от этиологии гиперкортизолизма. Оперативное лечение:

• гиперсекреция АКТГ гипофизом;
• эктопический АКТГ-синдром;
• глюкостерома. Консервативное лечение:
• ятрогенный гиперкортизолизм;
• неоперабельная опухоль (постоянный приём метирапона, аминоглутетимида, митотанар, кетоконазола или мифепристона для устранения симптомов гиперкортизолизма).